אורתופדיה כתב עת רפואי בנושא אורתופדיה פברואר - מרץ 2010 גיליון מס' 2 A Publication of The Group אוסטיאוארתריטיס והטיפול השמרני תהליכי היווצרות השינוי הניווני, גורמים, אבחון, סקירת זרועות הטיפול ושילובן 12 עמוד השדרה המותני תהליכי השחיקה לאורך החיים, הקושי בזיהוי מקור הכאב והטיפולים 16 האפקט הטיפולי יתרונות הרפואה המשלימה בטיפול בדלקת מפרקים ניוונית 32
דבר העורך קוראים יקרים, אוסטיאוארתריטיס היא מחלת המפרקים השכיחה ביותר באוכלוסיה המבוגרת. מהותה הוא תהליך דלקתי משני לשינויים שחיקתיים בסחוס המפרקי ובעצם התת הסחוסית, לפגיעה במיצבים הסטאטיים והדינמיים ושינויים בתבניות תנועה, כפי שהודגש במאמרם של ד"ר חיים אמיר וחבריו. עד היום לא נמצא ריפוי לסחוס ולעצם הפגועים באוסטיאוארתריטיס והטיפול מתמקד בתהליך הדלקתי המשני ובשינוי התנאים המכאניים הפתולוגיים במפרק הפגוע. כאשר השחיקה במפרק פוגעת באיכות החיים בצורה קשה והחולה בגיל מבוגר, קיימת התוויה לניתוח החלפת המפרק במשתל מלאכותי. עד מצב זה, מומלץ טיפול שמרני והוא מתאים לרוב רובם של החולים הסובלים מאוסטיאוארתריטיס. הטיפול השמרני מתחיל בהסבר לחולה אודות הפתוגנזה של המחלה ואופיה הגלי, כפי שמתוארת במאמרים של ד"ר דבי רונן, פרופ' שלום שטהל ופרופ' יגאל מירובסקי. כאשר החולה מבין את מקור המחלה ואת סימניה הקליניים, קל לו יותר להתמודד עימה. מאחר שהביטוי הקליני של המחלה הוא דלקת, הגישה השמרנית היא טיפול בתכשירים אנטי דלקתיים. אולם, כיוון שאנו מוגבלים היום במשך מתן תרופות נוגדות דלקת בגלל תופעות הלוואי הלא רצויות, יש מקום לשימוש בתחליפים שייתנו מזור לדלקת הכרונית המתגברת במהלך המחלה. ד"ר יואב מוריץ ומר עמוס זיו פותחים צוהר לפרוטוקול טיפולי ברפואה משלימה, מדיקור סיני, שיאצו וטוינה עד כירופרקטיקה. ד"ר גיא אלמוג ועדי דרור מרחיבים את היריעה ומסבירים את הבסיס המדעי לטיפול הכירופרקטי במפרקים אוסטיאוארתריטיים, ממפרקי הפצאט והדיסק הבין חולייתי בעמוד השדרה עד למפרקי הירך והברך. גב' עירית צדק מדגישה במאמרה את מקום הפיזיותרפיה בבריכה הטיפולית באותם חולים קשים המוגבלים בכושר התנועה ומתקשים בפיזיותרפיה היבשתית. גב' סמדר פלג וחבריה מתארים שיקום קינסתטי בשיטת פלדנקרייז לשימור ושכלול היכולת התנועתית באוכלוסיה המבוגרת המתקשה בתנועה בגלל הפגיעה הנרחבת במפרקים. מאחר שמהות המחלה היא דלקת, מסביר מר אופיר פוגל הנטרופת מהי דיאטה נוגדת דלקת וכיצד המזון הבסיסי שאנו אוכלים יכול להשפיע על תסמונת הכאב. עיקר המפרקים הפגועים במחלה הם אלה נושאי המשקל, כמו ברך, מפרק ירך וגב. פרופ' שלום שטהל מתאר שינויים שחיקתיים לא פחות בעייתיים בכף היד ואת הגישה הטיפולית בהם. אוסטיאוארתריטיס היא לא רק מחלה רבת גורמים אלא גם רבת טיפולים ובמידה שהחולה במחלה הוא צעיר יחסית והשחיקה המפרקית לא הגיעה לקצה דרכה, יש מקום לנסות למצות טיפולים שמרניים שונים שיקלו על איכות החיים. רק אם אלה לא יעזרו, נשקול את הטיפול הניתוחי. בברכה, פרופ' נחום הלפרין אורתופד בכיר, מחלקה אורתופדית, המרכז הרפואי אסף הרופא עורכת: אסתר קטן עורך מדעי: פרופ' נחום הלפרין עיצוב גרפי: רונן סאס משתתפים: ד"ר דבי רונן, פרופ' יגאל מירובסקי, ד"ר גיא אלמוג, עדי דרור, פרופ' שלום שטהל, ד ר אמיר חיים, ד"ר אופיר צ'צ'יק, ד"ר מורסי חשאנ, ד"ר יואב מוריץ, עמוס זיו, עירית צדק, ד"ר סמדר פלג, גדעון הרמן, אורן נקדימון, נינה מנקר, תמר כרמלי, ג'נאן עבאס, אופיר פוגל, ד"ר יהושע שרודר, פרופ' רמי מושיוב, פרופ' מאיר ליברגל, עו"ד ערן אגו, עו"ד ד"ר אבי רובינשטיין מנכ"ל: שלמה בואנו סמנכ"ל: רונית בואנו מנהלת שיווק ומכירות: דנית אור מנהלת הפקה: מגי ליצ'י מחלקת כנסים: תמר בקר מערכת: פורום מדיה בע"מ, רחוב הברזל 34 תל אביב טל. 03-7650500 פקס. 03-6493667 כתובת למשלוח דואר: מדיקל, ת.ד 53378 תל אביב 61534 דוא"ל: info@themedical.co.il אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ אין להעתיק, לשכפל, לצלם, לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי, אלקטרוני, אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור. כל המידע, הנתונים והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לראות בהם המלצה או יעוץ לקורא, בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי. הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם בלבד והנם באחריותם המלאה. בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול. הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן המודעות ועיצובן. אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס: 03-6493667 ט.ל.ח 3
תוכן עניינים מדורים 006 חדשות 010 פסק דין עו"ד ערן אגו, עו"ד ד"ר אבי רובינשטיין מחלה נדירה והחובה הרפואית לחקור ולברר 044 מחקרים אחרונים ד"ר יהושע שרודר, פרופ' רמי מושיוב, פרופ' מאיר ליברגל החלמה של שברים בעזרת תאי אב מאמרים 012 הטיפול השמרני באוסטיאוארתריטיס של הברך ד"ר דבי רונן סקירת זרועות הטיפול ושילובן במטרה להקל על כאבי החולה ולשפר את תפקודו 012 016 תהליכי שחיקה של עמוד השדרה המותני פרופ' יגאל מירובסקי תהליכי השחיקה של עמוד השדרה, הקושי בזיהוי מקור הכאב והטיפולים המוצעים 020 תהליכי התבגרות ושחיקה של עמוד השדרה ד"ר גיא אלמוג, עדי דרור האתגר הרפואי שבאבחון וטיפול בעמוד השדרה בגיל המבוגר 024 שינויים ניווניים בכף היד פרופ' שלום שטהל הגורמים לאוסטיאוארתריטיס של כף היד, האבחון ואפשרויות הטיפול 028 תבניות הליכה ותנועה בדלקת מפרקים ניוונית של הברך ד ר אמיר חיים, ד"ר אופיר צ'צ'יק, ד"ר מורסי חשאנ, ד"ר רונן דבי ההיבטים השונים של תבניות התנועה בחולי OA של הברך והרכיבים הביו-מכאניים העומדים מאחוריהם 032 פרוטוקול שימוש ברפואה משלימה ל- OA של הברך והירך ד"ר יואב מוריץ, עמוס זיו הבחירה בשיטות רפואה משלימה כחלק מגישה רב תחומית בטיפול באוסיטאוארתריטיס 036 הידרותרפיה ואוסטיאוארתריטיס עירית צדק יתרונות השיטה המנצלת את סגולות המים עבור החולים ב- OA 038 שיקום קינסתטי של הברך בשיטת פלדנקרייז ד"ר סמדר פלג, גדעון הרמן, אורן נקדימון, נינה מנקר, תמר כרמלי, ג'נאן עבאס שיקום קינסתטי לשימור ושכלול היכולת התנועתית, ללא סכנה לגרימת כאב באזור הפגוע 042 עקרונות התזונה האנטי דלקתית אופיר פוגל אוסטיאוארתריטיס והיחס בין חומצות שומן מסוג אומגה 3 לאומגה 6 בתזונה הכללית 016 028 4
חדשות ראשונות 6 הצמחה של עצם חדשה הצליחה להציל את מפרק הירך השבור במרכז הרפואי כרמל בעולם המערבי נעשים כיום כ- 1,800,000 ניתוחי שברים בצוואר הירך בשנה. בארצות הברית יש בשנה כ- 350 אלף שברים בפרק הירך והמספר הזה צפוי לעלות בשבעה אחוזים בכל שנה. בישראל בלבד מדווחים על כמעט 5,000 ניתוחים בשנה. מהנתונים בספרות הבינלאומית, כ- 15 אחוז עד 20 אחוז ממטופלים נפטרים בתוך שנה לאחר הניתוח. בין 30 אחוז עד אחוז מהמנותחים הקשישים המורכבים עם אוסטיאופורוזיס מתקדמת נפטרים בתוך שנתיים וכ- 50 אחוז עד 70 אחוז מהשורדים מאבדים את עצמאותם וניידותם ונזקקים לשיקום פיזיותרפי ארוך ולעזרים כמו כיסא גלגלים, הליכון או קביים. משפחתו של החולה שוקעת בהוצאות שיקום עצומות וההוצאות הכספיות, הן לחולה והן למערכת הציבורית, הן גדולות מאוד. "אחוזי התחלואה והתמותה המאוחרת לאחר הניתוח והשיקום עקב הסיבוכים הם מאוד מבהילים", אומר ד"ר מרק ויסמן, מנתח מומחה מהמחלקה האורתופדית בבית החולים כרמל בחיפה. לדבריו, עקב הסיבוכים המתפתחים לאחר תיקון שברים בפרק הירך נפטרים בישראל כ- 800 עד 1,000 איש בשנה. ד"ר ויסמן וצוותו חקרו את הסיבות לאחוזים הגבוהים לאי הצלחה של הקיבוע בניתוחי צוואר הירך, בניתוח שמכונה "קיבוע פנימי של שברים אינטראקפסולריים". השיטה המקובלת כיום בעולם ובישראל לניתוח שברים תוך פרקיים היא קיבוע על ידי ברגים של השבר. אבל בתוך עצם שבורה ומדולדלת )אוסטיופורוטית(, השבר גורם להפרעה קשה באספקת הדם לראש הירך. במקרים רבים הטיפול המוצע לבעיה זו הוא ניתוח שבו מחליפים את הפרק השבור בתותבת ממתכת )החלפה חלקית או שלמה של פרק הירך(. הבעיה היא שבמקרים רבים במהלך השנים התותב משתחרר או מזדהם תוך כדי כאבים קשים ויש צורך לחזור שוב על הניתוח, מה שמגדיל את הסיבוכים, התחלואה וגורם לתמותה נוספת. בנוסף, ידוע שתוצאות של חיבור מלא ואנטומי של שבר בצוואר הירך המטופל תמיד ייתפקדו בצורה אופטימלית וטובה יותר מכל תותבת מלכותית של פרק הירך. לאחר מחקר בן שבע שנים הצליחו ד"ר מרק ויסמן וצוות רופאים וחוקרים מבית החולים כרמל והטכניון בחיפה )ד"ר דן ויסמן, ד"ר יוסף סטרולוביץ, בייעוץ של פרופ' יוסף מזרחי מהפקולטה לביורפואה בטכניון( לפתח שיטת ניתוח חדשה שבה נשמר המפרק הטבעי של החולה ולא מחליפים אותו. במהלך הניתוח בשיטה זעיר-פולשנית מושתל מתקן חיבור חדשני, פרי פיתוח ישראלי, המחבר את קטעי השבר בחוזקה. סביב לקיבוע ובתוכו מושתלת עצם מלאכותית עם תכונות ביולוגיות ליצירת עצם חדשה בתוך זמן קצר, בהשוואה לזמן הטבעי. למכשיר הקיבוע החדשני יש יכולות לנקז את הדימום מתוך הפרק והתוצאות - הצלחה מוחלטת אצל כל המנותחים. "לראשונה ראינו גדילה של עצם חדשה אפילו אצל נשים מבוגרות עם אוסטיאופורוזיס קשה", מסר ד"ר ויסמן. "זהו ממצא שלא נצפה עד היום בשום מקום בעולם, ההחלמה מהניתוח היתה מהירה בחצי מהזמן הרגיל והחולים חזרו לתפקוד מלא וזהה למצב שבו היו לפני השבר". המחקר קיבל אישור של ועדת הלסינקי של משרד הבריאות והנהלת המרכז הרפואי כרמל. ניתוח ייחודי בגישה זעיר-פולשנית בשבר בעצם הבריח במרכז הרפואי סורוקה באזור הנגב קיימים מסלולים רבים לרכיבה על אופניים הן לחובבנים והן למקצוענים. לאחרונה נתקלים מומחי המחלקה האורתופדית בסורוקה ביותר ויותר אנשים שסובלים מפציעות כתוצאה מפגיעות במהלך הרכיבה. אחת הפגיעות השכיחות היא שבר בעצם הבריח שנגרמת לאחר פציעה בכתף. עצם הבריח מחברת בין הכתף לעצם החזה והיא מעוקלת בצורת S. משברים בעצם הבריח סובלים גם ילדים ובוגרים שאינם רוכבים. בקרב ילדים, במרבית המקרים, השבר מתאחה ללא התערבות כירורגית עקב יכולת הריפוי הטובה של העצמות הצעירות. אצל חלק קטן מהמבוגרים שנפצעים נדרש ניתוח כאשר מדובר בתזוזה גסה של העצם השבורה או כאשר השבר מסרב להתחבר. דבר זה גורם להחלשת הכתף ומערכת השרירים שלה. בבית החולים סורוקה מתבצעים ניתוחים בגישה זעיר-פולשנית לתיקון עצם הבריח. במקום לחשוף את מלוא אורך העצם הבורה, מתבצע קיבוע השבר בחשיפה מינימלית. ד"ר עמיר קורנגרין, מנהל היחידה לטראומה אורתופדית בסורוקה, הוא חלוץ השימוש בארץ בשיטה זו. לדבריו, "במהלך הניתוח מנקבים את עצם הבריח באופן יזום בצד הקרוב לחזה ודרך הנקב הזעיר מחדירים מוט טיטניום גמיש ובעל תכונות מתכווננות לתוך תעלת העצם. הניתוח מתבצע תחת שיקוף ומאפשר למנתח לעקוב מעל צג מכשיר ההדמיה אחרי התקדמות המוט לאורך תעלת העצם עד שהוא מגיע לקו השבר ועובר אותו. המוט הגמיש חודר דרך עצם הבריח המעוקלת בשלוש נקודות, דבר המאפשר קיבוע יציב של השבר. עוד באותו היום או למחרת משתחרר המנותח לביתו". עד היום בוצעו בהצלחה כ- 20 ניתוחים בגישה זו בסורוקה.
חדשות ראשונות חידושים בתחום אורותופדיית הכתף במרכז הרפואי תל אביב מספר ניתוחים, מהמורכבים והמתקדמים בעולם בתחום אורתופדיית הכתף, מתבצעים כיום ביחידה לכירורגיית כתף במרכז הרפואי תל אביב, ביניהם: ניתוח לתפירת גידי השרוול המסובב; ניתוחים ארטרוסקופיים לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות; שימוש בשתל מיוחד לשחזור גידים פגומים והחלפת מפרק הכתף במשתל מיוחד, המתפקד גם בהעדר גידי השרוול המסובב. נפח גדול מכלל הניתוחים תופס הניתוח לתפירת גידי השרוול המסובב Repair(,)Rotator Cuff אשר עד לפני עשר שנים בוצע רק בשיטה פתוחה ובאופן הדרגתי עבר רובו ככולו לטיפול ארטרוסקופי. למעשה, בשלוש השנים האחרונות כמעט שלא נעשו ניתוחים בשיטה פתוחה לצורך תיקון השרוול המסובב. על פי מחקר רטרוספקטיבי שבדק 500 ניתוחי תיקון השרוול המסובב שבוצעו במרכז הרפואי תל אביב ואשר הוצג בקורס לארטרוסקופיה ב- Annecy, לא רק שאחוזי ההצלחה של הניתוחים הארטרוסקופיים הגיעו לשיעור אחוזי ההצלחה של הניתוחים הפתוחים אלא אף עברו אותם. במקרים שבהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון, המצב מורכב אף יותר. במקרים אלה, החולים סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך כלל בכאב שעליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, באמצעות טיפול תרופתי. חולים אלה הופנו בעבר למרפאת כאב אך נותרו ללא שיפור בתפקוד עצמו. זה כשלוש שנים מוצע לחולים אלה משתל מיוחד, המהווה למעשה מערכת כתף הפוכה מסוג "Delta".)DePuy, Johnson & Johnson( המערכת מיועדת לטיפול בשינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע של השרוול המסובב, שאינו בר תיקון, שכן במקרים אלה, החלפה קונבנציונלית של מפרק הכתף אינה יכולה לאפשר שחזור מספק של הפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים. הגיאומטריה של תותבת ה- Delta הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע ומסיטה את ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקנית, כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. מעבר לרעיון המהפכני שבתותבת, הרי שהשיקום הבתר-ניתוחי הוא מהיר בדרך כלל והשיפור ברמת הכאב הוא דרמטי. התוצאות מצביעות על תפקוד טוב של הכתף, שהושג בפרק זמן קצר יחסית לאחר הניתוח ושלא צפוי היה להתקבל בטיפולים אחרים המתבצעים כיום. היתרון הבולט של ניתוח זה מתבטא בירידה דרמטית של עוצמת הכאב, המהווה כאמור בעיה מרכזית בחולים אלה. ניתוח נוסף התופס חלק נכבד מנפח הפעילות במחלקה הוא הניתוח לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות. במהלך עשר השנים האחרונות בוצעו מאות ניתוחים ארטרוסקופיים לצורך תיקון אי יציבות של הכתף. שיעורי ההצלחה בניתוחים אלה במרכז עומדים על 93-90 אחוז ונמצאים בקו אחד עם אלה המדווחים בספרות המקצועית. עם השיפור ביכולות הטכניות ובמיומנות התרבו ההתוויות לניתוחים ארטרוסקופיים וכיום אף שברים מסוימים של הכתף מבוצעים בשיטה הארטרוסקופית תוך דיוק מרבי. יחידת הכתף בבית החולים איכילוב, בראשות ד"ר מוזס, כוללת שלושה רופאים בכירים )ד"ר מוזס, ד"ר רק, ד"ר ממן( ורופא מתמחה והיא נחשבת לגדולה בארץ ובממוצע מבוצעים בה כ- 350-300 ניתוחי כתף בשנה, רובם ארטרוסקופיים. 8
12
הטיפול השמרני באוסטיאוארתריטיס של הברך עד היום, אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע והטיפול השמרני הניתן אינו משיג החלמה אלא הקלת הכאב ושיפור התפקוד בלבד, וגם זאת רק על ידי שילוב מספר זרועות טיפול בו זמנית ד"ר דבי רונן א וסטיאוארתריטיס OA( )Osteoarthritis - מהווה אחת מהמחלות הכרוניות הנפוצות ביותר בעולם. זהו סוג הארתריטיס השכיח בעולם המערבי 1 ובשנת 2020 צפויה OA להיות המחלה הרביעית בחומרתה הגורמת לנכות ולמוגבלות. מעל גיל 65 יכולה המחלה להתהוות באחוז גבוה באוכלוסיה, והמפרקים הנפוצים להיפגע הם ברך, מפרק ירך, עמוד שדרה וכפות ידיים. המטופלים הסובלים מ- OA מתלוננים בדרך כלל על כאב סביב המפרק בנשיאת משקל ומעברים, הכאב מוקל במנוחה ומוחמר שוב בתחילת ההליכה לאחר ישיבה ממושכת. המחלה מערבת את כל המבנים סביב המפרק: החל משינויים הידועים בסחוס ובעצם תת סחוסית וכלה בשינויים במערכת השרירית המייצבת את המפרק. 2 הסיבות ל- OA מסווגות לראשונית או משנית למחלות מטבוליות, הורמונליות, עצביות, גרמיות, לשברים ולזיהומים. קיימים גורמי סיכון סיסטמיים ומקומיים המהווים בסיס להתהוות השחיקה. הגורמים הסיסטמיים החשובים ביותר הם גיל וגנטיקה. ברמה התאית, השחיקה נובעת מחוסר איזון בין גורמי גדילה וגורמי הרס הקיימים ברקמת הסחוס, היוצרים רקע למערכת אנזימטית המפרקת את מרכיבי הסחוס. עד היום, אין עדיין פתרון מספק לשחיקת הסחוס במפרק הפגוע. קיימת השתלת סחוס בנזקים מקומיים במפרק החולה הצעיר, אולם אין ריפוי לפגיעה מפושטת במפרק כפי שקיימת במחלה במבוגר. הטיפול ב- OA מתחלק לשני שלבים, טיפול שמרני וטיפול ניתוחי. הטיפול השמרני נועד לטפל בתסמונת הכאב ובתפקוד המפרק וכן למנוע החמרת השחיקה. הטיפול הניתוחי מנסה לשפר את הביו-מכאניקה של המפרק ולמנוע את החמרת השחיקה ומטרתו להסיר את הסחוס הפגוע עם העצם התת סחוסית ולהחליפו במשתל מלאכותי הבנוי מחומרים מתכתיים ופלסטיים. בשנת 1995 פרסם )American College of Rheumatology) ACR את ההנחיות לטיפול ב- OA. 4,3 מאז, שיתפו פעולה בבניית ההנחיות לטיפול מספר גופים פרט ל- ACR, כמו,)American Pain Society and European( APS )League Against Rheumatism) EULAR 5. בחודש פברואר 2008 פרסם )Osteoarthritis Research Society international) OARSI 25 הנחיות טיפול המבוססות על פרסומים מדעיים based( )Evidence עד כה ב- OA של הברך ופרק הירך. 6 הטיפול השמרני ב- OA מתחלק לשתי קבוצות, טיפול פרמקולוגי וטיפול לא פרמקולוגי. דרך נוחה נוספת לתיאורן של שיטות טיפול אלו היא על ידי חלוקתן ל: טיפול בכאב - כולל תרופות מרגיעות ונוגדות דלקת, פיזיותרפיה על שיטותיה השונות, תוספי מזון, הזרקות חומרי סיכה וסטרואידים למפרק בשילוב עם שיטות של רפואה משלימה ובעיקר דיקור. שיפור התפקוד - חינוך המטופל לתרגול עצמי, הורדת העומס על המפרק, טיפולים פיזיותרפיים ועצמיים המבוססים על חיזוק שרירים ושיפור השליטה העצבית שרירית. ההמלצה הראשונה לטיפול ב- OA לפי OARSI היא שילוב של הטיפול הפרמקולוגי והלא-פרמקולוגי. 6 טיפול לא תרופתי חינוך ותיאום ציפיות - קיימת חשיבות עצומה לתקשורת עם המטופל. מומלץ בפגישה הראשונה לשוחח עימו על מהות המחלה ולהדגיש כי המחלה היא בעלת אופי גלי, עם תקופות של התלקחות הכאב ותקופות של רגיעה. מדובר בהתיישנות של המפרק ולא בדלקת חיידקית חדה שתחלוף לאחר טיפול תרופתי קצר מועד ולכן אין לצפות לגלולת קסם שתחזיר לנו את צעירותנו אלא לטיפול משמר מפרק ומפחית כאב המאפשר תפקוד נאות. הפחתת משקל - חשוב לשוחח עם המטופל על שינוי אורח חיים, הפחתה במשקל, מניעת השמנה ושילוב של ייעוץ דיאטנית במידת הצורך, תוך הדגשת הצורך בהליכה ופעילות גופנית כאורח חיים. השפעת החינוך, התאמת הציפיות והפחתת המשקל על OA של הברך נחקרו במספר עבודות וסוכמו במספר מטה-אנליזות. 9,8,7 התוויה לפעילות גופנית מבוקרת למרות השינויים השחיקתיים חייבת להיות מודגשת, תוך הסבר לכך שגם המפרק השחיקתי זקוק להפעלתו לשם תזונת הסחוס המפרקי. שימוש בעזרים מקל הליכה: מקל הליכה להפחתת העומס מהגפה יוצר בעיה תדמיתית אצל המטופל. 10 יש להסביר למטופל את חשיבות השימוש במקל ולהציע ללכת עם שני מקלות צעידה כמו שנהוג בארצות המערב בעת טיפוס ואו הליכה מקצועית. הנעלה: ההמלצה השכיחה לגבי הנעלה היא שימוש בנעליים רחבות ורכות לשם הפחתת העומס מהמפרק הפגוע ולעתים שימוש במדרסים בולמי זעזועים. מחוך רך: במהלך התפתחות הרס המפרק יש תחושה סובייקטיבית של המטופל של חוסר יציבות הברך בהליכה. מחוך רך מגביר את תחושת היציבות וייתכן ששימוש ברצפטורים שעל גבי העור מביא לשיפור בתחושת היציבות אצל המטופל. טיפול ביו-מכאני טיפול זה מתבסס על שיפור הביו-מכאניקה של הגפה, הסטת עומסים מהאזור הפגוע, הבאת המפרק למנח טוב יותר ופחות כואב. שיפור זה ייווצר על ידי שילוב שתי תת זרועות הפיזיותרפיה והתרגול העצמי. פיזיותרפיה - הטיפול בפיזיותרפיה ל- OA של הברך הוא חשוב ומומלץ להשתמש בה עם כל התלקחות של המחלה. הפיזיותרפיה מבוססת על שני שלבים שלעתים מבוצעים באותו מפגש: 1. בשלב הראשון, הפחתת הכאב על ידי שיטות שונות כמו, 11 US TENS חימום וטייפינג, העובדים בחלקם, לפי תיאוריית השער, להפחתת כאב. אמצעים אלה חשובים להפחתה זמנית בכאב אך מטפלים בעיקרם בסימפטום ולא בגורמי המחלה. 2. בשלב השני, ניסיון לשפר את הפונקציה. שיפור תפקוד הגפה ותבנית ההליכה מושג על ידי חיזוק שרירים, תרגילים יומיומיים לתרגול עצמי, שחייה והידרותרפיה. תרגול עצמי - הנגישות לתרגול פיזיותרפיה במסגרת קופות החולים היא בעייתית, זאת בשל זמן המתנה ארוך עד לתחילת הטיפול, מספרם המועט יחסית ותדירותם הנמוכה יחסית של הטיפולים הניתנים, כך שבשמונה או 13
בעשרה מפגשים קשה להשפיע על מחלה כרונית שנמשכת לאורך שנים רבות. לכן, לתרגול העצמי יש חשיבות מכרעת. חשוב להדגיש כי פעילות מתונה לא תגרום לשחיקה מוגברת אלא דווקא חוסר פעילות ידלדל שרירים, יגביר חוסר יציבות וידרדר את המפרק. 12 הפעילות המועדפת היא פעילות הכרוכה בטווח מלא של המפרק ופחות בעומס אנכי מוגבר, כמו ברכיבת אופניים ושחייה. אביזרי עזר המשפיעים על המהלך הביו-מכאני של המחלה: - Wedge Insole יש אפשרות להשתמש במדרס מיוחד היוצר טריז או הרמה של האספקט הלטרלי של כף הרגל ובכך להפחית את העומס בתא המדיאלי של הברך. לטיפול זה קיימת יעילות אך בשנים האחרונות הוא נמצא פחות בשימוש 13 וזאת משום שמדובר בטיפול פאסיבי מיסודו שאינו "מחנך" את השרירים המייצבים את המפרק לשמר את המצב. - Unloader Brace מחוך צירי נוקשה הוא דרך נוספת להפחית את העומס בתא הפנימי של הברך. זהו מחוך ייחודי המבוסס על שלוש נקודות לחץ, המעתיק את ציר הברך לכיוון ולגוס ומוריד את הכאב בתא הפנימי של הברך. 14 מספר עבודות בספרות מדברות על חשיבות ההתערבות האקטיבית במהלך הביו-מכאני של המחלה, זאת במטרה לשפר את השליטה העצבית-שרירית במפרק ובכך לעבור מהתבנית הפתולוגית של חביקה )Bracing) לתבנית ביו- מכאנית קואורדינטיבית. 16,15 טיפול אפוס - טכניקה ייחודית זו לשיפור תבנית ההליכה והשליטה העצבית- שרירית על המפרק מעניקה פתרון לחולשת המיצבים הסטאטיים והדינמיים של מפרק הברך, המתלווים לתהליך שחיקת הסחוס והעצם התת סחוסית ולגירוי הדלקתי ברקמה הסינוביאלית. 21,19,18,17 בשנת 2006 בוצע במרכז הרפואי אסף הרופא מחקר על חולי OA של הברך. 22 המחקר בחן אפקטיביות של טיפול אפוס בהורדת הכאב ובשיפור התפקוד. הממצאים הדגימו כי בחולים שסבלו מ- OA של הברך וטופלו בטיפול אפוס נמצאה הן הפחתה בכאב והן שיפור בתפקוד. ממצאים אלה מהווים פריצת דרך בטיפול היומיומי להורדת הכאב ולשיקום הפונקציה והשליטה העצבית-שרירית בחולי.OA טיפול תרופתי לטיפול התרופתי יש ארבע זרועות: נוגדי כאב, נוגדי דלקת, הזרקות לברך - סטרואידים וחומצה היאלורנית וקבוצת.)Diseases Modified Drugs) DMOD נוגדי כאב בראש נוגדי הכאב נמצא האצטמינופן )עד 4 גרם ליום(, לאור יעילותו מול בטיחותו בטיפול ארוך טווח. זהו קו תרופתי ראשון. בהעדר תגובה או בכאב עז, מומלץ להשתמש באלטרנטיבה תרופתית נוספת. 23 טרמדול - ניתן לתת כתרופה יחידה או בשילוב עם פראצטמול או.NSAID's יש להפחית מינון בקשישים. אופיואידים - 31 יש מקום לטיפול באופיואידים ב- OA קשה, שלא הגיב לטיפולים קודמים. שכיחות ההתמכרות היא נמוכה. יש להעלות מינון בהדרגה בשל תופעות לוואי אך רוב תופעות הלוואי הן הפיכות ואינן מסוכנות. ניתן להשתמש אף במדבקות אופיואיטיות במקום בטיפול פומי ובכך לקבל היענות גבוהה לטיפול. מומלץ להתחיל במינון נמוך ולעלות בהדרגה בהתאם לצורך הקליני. נוגדי דלקת הטיפול בנוגדי דלקת שנוי במחלוקת ומאכזב. מחד, נוגדי הדלקת הלא ספציפיים ניתנים לשימוש לזמן קצר אך דורשים בדרך כלל שילוב של הגנה קיבתית. מאידך, השימוש בנוגדי הדלקת הספציפיים התברר כבעייתי בטיפול ארוך טווח. 24 עם זאת אין לשכוח כי על אף שנוגדי הדלקת הספציפיים אמורים לטפל רק באזור הדלקת המפרקית, רצפטורים שלהם קיימים באזורים רבים בגוף )כליה, ריאה ועוד( ולא רק באזור המפרק, כך שנטילת התרופה עלולה לגרום לשיבוש מסוים של מערכות נוספות בגוף. ההמלצה הנוכחית של European Agency for the Evaluation of( EMEA )Medicinal Products היא הוריית נגד לשימוש ב- cox-2 סלקטיביים בחולים הסובלים ממחלת לב איסכמית פעילה או מ- CVA. יש לנקוט במשנה זהירות במתן תרופות אלו לחולים הסובלים מיתר לחץ דם, מהיפרלפידמיה, מסוכרת, ממחלת כלי דם פריפרית ובמעשנים. הטיפול הממושך בנוגדי דלקת כרוך בשיעור תופעות לוואי גבוה, כך שאין מקום לשימוש לאורך תקופות ממושכות אלא בהגבלה לתקופות שיא שבהן קיימת התלקחות של המחלה. הזרקות למפרק סטרואידים - באותם מצבי קיצון שבהם קיימת התלקחות של דלקת וכאב שאינו מגיב לטיפול תרופתי אחר, יש מקום לבצע הזרקת סטרואידים לברך ו/או לאזור דלקתי סביב הברך. אין להרבות בהזרקות מעין אלו בגין החשש מהחדרת זיהום לברך והפיכת התהליך לבלתי נשלט ואף לאסון לפרק. יש מיעוט מידע בהקשר לתדירות המומלצת של הזרקות אלו. רוב המומחים ממליצים על הגבלת ההזרקות לעד ארבע פעמים בשנה. 6 לטיפול זה אמנם יעילות אנטי דלקתית משמעותית מחד, אך השפעת הסטרואידים על הסחוס המפרקי לא משפרת את מצב הסחוס המפרקי )עבודות in vitro מלמדות כי חומרים אנטי דלקתיים מפריעים לסינתזת מרכיבי סחוס. 25 חומצה היאלורונית - חומצה היאלורונית היא חומר סיכה טבעי. במפרקים חולים מיוצרת חומצה היאלורונית נחותה באיכותה לעומת החומצה המופרשת במפרקים בריאים. בשנים האחרונות קיימת חומצה היאלורונית המשמשת להזרקה תוך מפרקית. 26 בשימוש בה ניתן להשיג הקלה בכאב בכמחצית מהמטופלים לתקופות של מספר חודשים. תרופות שמשפיעות על מנגנון המחלה - DMOD מעכב - IL1 המוצר הבכיר במשפחת ה- DMOD הוא הדיאסירין, מעכב IL1 המפחית ייצור יתר של NO ועוד. 27 יתרונותיו העיקריים הם היכולת לתת אותו לאורך זמן ולטפל באותם חולים עם הוריות נגד לנוגדי דלקת. מוצרים חשובים נוספים השייכים לקבוצה זו הם תוספי מזון מסוג גלוקוזאמין, גליקן וכונדראיטין. - Chondro-protective Agents בשנים האחרונות, לאור מחקרים חדשים על תופעות לוואי בתרופות מסוג COX-2 NSAID סלקטיביים, נוצר שוב צורך בטיפול כרוני ב- OA. בעקבות צורך זה החל שימוש רחב בתוספי מזון מסוג גלוקוזאמין, כונדראיטין סולפט ועוד. גלוקוזמין - בשנים האחרונות התרבו עבודות על יעילות תוספי מזון הבנויים ממרכיבי המטריקס הסחוסי. הטעם הפשוט לשימוש בהם הוא מתן חומרי גלם לתאי הסחוס ליצירת המטריקס הפגוע. קיים ויכוח בספרות אודות מידת זמינותם של תוספי המזון הניתנים פומית ומידת הפרשתם בכליות ובכבד. מתן תוספי מזון אלה למטופלים אינו בונה סחוס מחדש, אלא שלתוספי מזון אלה תכונות מפחיתות דלקת, ולעומת הבעייתיות בטיפול המסורתי בכדורים נוגדי דלקת, הטיפול בתוספי מזון אינו כרוך בתופעות לוואי משמעותיות וניתן לשימוש ארוך טווח. גלוקוזמין סולפט הראה בחיות מעבדה עיכוב פעילות תססים מפרקי סחוס. 28 נמצאה גם פעילות מדרבנת מטבוליזם של סחוס ותאי הסינוביה. 29 יעילותו הטיפולית הודגמה בעבודות המשוות את פעילותו של הגלוקוזמין כנגד אינבו וכנגד תרופות נוגדי דלקת. מחקרים רבים ניסו לבחון את יעילות הטיפול בחומר זה. תוארו תופעות לוואי בשימוש בגלוקוזמין סולפט אולם תופעות אלו היו שוליות. כונדרואיטין - כונדרואיטין סולפט מופרש לתשתית החוץ תאית. הוא נחשב למונע פעילות אנזימטית מפרקת של המטריקס. המינון שנבדק בניסויים הקליניים הוא 1,500 מ"ג גלוקוזמין ו- 1,200 מ"ג כונדרואיטין סולפט ליום כתלות במשקל גוף )90-50 ק"ג(. מספר מטה-אנליזות פורסמו לגבי יעילות הטיפול בחומרים הנ"ל. אחד המחקרים המדוברים ביותר הוא ה- GAIT, מחקר אקראי כפול סמיות במימון ה- NIH האמריקאי, להערכת יעילות ובטיחות גלוקוזאמין הידרוכלוריד וכונדרואיטין 14
1. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778-799. 2. Hortobagyi T, Westerkamp L, Beam S, Moody J, Garry J, Holbert D, et al. Altered hamstring-quadriceps muscle balance in patients with knee osteoarthritis. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2005; 20: 97-104. 3. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995; 38: 1541-1546. 4. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1995; 38: 1535-1540. 5. Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol 2006; 25 Suppl 1: S22-29. 6. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137-162. 7. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Metaanalysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005; 143: 427-438. 8. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003; 48: 2207-2213. 9. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 433-439. 10. Van der Esch M, Heijmans M, Dekker J. Factors contributing to possession and use of walking aids among persons with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 2003; 49: 838-842. 11. Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bogen B, Chow R, Ljunggren AE. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8: 51. 12. Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis: an epidemiological update. Br J Sports Med 2004; 38: 526-535. 13. Keating EM, Faris PM, Ritter MA, Kane J. Use of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the knee. Orthop Rev 1993; 22: 921-924. 14. Davidson PL, Sanderson DJ, Loomer RL. Kinematics of valgus bracing for medial gonarthrosis: technical report. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998; 13: 414-419. 15. Fitzgerald GK. Therapeutic exercise for knee osteoarthritis: considering factors that may influence outcome. Eura Medicophys 2005; 41: 163-171. 16. Fitzgerald GK, Childs JD, Ridge TM, Irrgang JJ. Agility and perturbation training for a physically active individual with knee osteoarthritis. Phys Ther 2002; 82: 372-382. 17. Brinckmann P, Biggemann M, Burton K, Leirseth G, Tillotson M, Frobin W. Radiographic changes in the lumbar intervertebral discs and lumbar vertebrae with age. בטיפול ב- OA. לא הוכחה יעילות מובהקת של כל אחד מהמרכיבים לבדו מול נוגדי דלקת, אך בניתוח התוצאות נמצא כי בכ- 300 מהמטופלים שהיוו את קבוצת החולים שסבלו מ- OA בינוני וקשה היה שיפור משמעותי סטטיסטי בכאב על ידי שילוב שני התכשירים בטיפול. יש לציין כי מדובר על גלוקוזאמין הידרוכלוריד שנבדק במחקר ה- GAIT ולא בגלוקוזאמין סולפט הנפוץ באירופה. לאור האמור לעיל, יש מקום לנסות את תוספי המזון לפחות שלושה חודשים כדי לקבוע את היעילות הטיפולית אצל המטופל. - MSM חומר נוסף שנחקר לאחרונה הוא.MSM זהו חומר שמיוצר בגוף ומשכך כאבים בעל אפקט אנטי דלקתי. מעטים המחקרים שבדקו את השפעותיו על חולי OA של הברכיים. 32 תוצאות מחקר מראות כי יש מקום להציע לחולי OA של הברכיים טיפול כרוני ב- MSM, אך עם זאת יש צורך במחקר נוסף בנושא עם קבוצות מחקר גדולות יותר והשוואה למשככי כאבים מוכחים. קיימת שורה ארוכה של תוספי מזון אחרים שמוצעים לחולים הסובלים מ- OA אך סקירה זו ייחדה מקום לתוספי המזון השכיחים יותר. גם לרפואה המשלימה מקום בטיפול השמרני. עדויות קליניות מצביעות על כך שדיקור עשוי להקל בחלק מהחולים על תסמיני המחלה. 33 שוב, אין מדובר בהחלמה אלא בהקלת הכאב ובשיפור התפקוד. טיפול ניתוחי כאשר טיפולים שמרניים אינם עוזרים, יש מקום לטיפול ניתוחי ב- OA. הטיפול הניתוחי נחלק למספר אפשרויות: טיפול כירורגי משמר סחוס: 1. ארתרוסקופיה - המחשבה שהניעה את הטיפול הארתרוסקופי היא ששטיפה תשחרר או תמהל את הציטוקינים בנוזל הסינוביאלי ובכך תקטין את תהליך פירוק המטריקס. 2. אוסיטאוטומיה - מטרת טיפול זה היא להעביר מקור סחוס חדש לאזור הסחוס הפגוע על ידי שינויי ציר עומס על חלקי המפרק הפגוע בשיטות שונות. החלפת המפרק במשתל מלאכותי )חלקית או מלאה( - הפתרון המקובל היום לכאב ולשחיקה הבלתי נשלטים. לסיכום, התהליך הכרוני של OA מחייב תקשורת בין המטפל והחולה. יש חשיבות עליונה להסבר מפורט לחולה ומשפחתו על אופי המחלה, הבנת מקור הכאב והטיפול בכל האמצעים השמרניים הניתנים. הדרך היחידה להשיג את מטרות הטיפול היא על ידי שילוב מספר זרועות טיפול בו זמנית. יש צורך בתרגול עצמי יומיומי, ניצול מרבי של פיזיותרפיה ומערכות לשיפור השליטה עצבית-שרירית, תוך הכוונת המטופל לפעילות גופנית מבוקרת שתטיב גם עם תוצאות ניתוחי החלפת מפרקים שאליהם יופנה מיעוט המקרים. כל זאת, עד שיהיה לנו פתרון טיפולי ו/או מניעתי הולם למחלה שכיחה זו. ד"ר דבי רונן, אורתופד מנתח בכיר, היחידה להחלפת מפרקים, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין {רשימה ביבליוגרפית} Spine 2004; 29: 108-109; author reply 109. 18. Brooks SV, Faulkner JA. Skeletal muscle weakness in old age: underlying mechanisms. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 432-439. 19. Lewek MD, Hornby TG, Dhaher YY, Schmit BD. Prolonged quadriceps activity following imposed hip extension: a neurophysiological mechanism for stiff-knee gait? J Neurophysiol 2007; 98: 3153-3162. 20. Lewek MD, Rudolph KS, Snyder-Mackler L. Quadriceps femoris muscle weakness and activation failure in patients with symptomatic knee osteoarthritis. J Orthop Res 2004; 22: 110-115. 21. Williams GN, Higgins MJ, Lewek MD. Aging skeletal muscle: physiologic changes and the effects of training. Phys Ther 2002; 82: 62-68. 22. Yaron Bar-Ziv YB, Yuval Ran,, Shaike Benedict NH. A novel device and treatment methodology for redused pain and improved function in knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2007; 15: supplement 83. 23. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669-681. 24. Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85: 169-182. 25. McKenzie LS, Horsburgh BA, Ghosh P, Taylor TK. Letter: Osteoarthrosis: Uncertain rationale for anti-inflammatory drug therapy. Lancet 1976; 1: 908-909. 26. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005321. 27. Fidelix TS, Soares BG, Trevisani VF. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005117. 28. Chan PS, Caron JP, Rosa GJ, Orth MW. Glucosamine and chondroitin sulfate regulate gene expression and synthesis of nitric oxide and prostaglandin E(2) in articular cartilage explants. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 387-394. 29. Varghese S, Theprungsirikul P, Sahani S, Hwang N, Yarema KJ, Elisseeff JH. Glucosamine modulates chondrocyte proliferation, matrix synthesis, and gene expression. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 59-68. 30. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007; 56: 555-567. 31. Kalso E, Edwards JE, Moore RA, McQuay HJ. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112: 372-380. 32. Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, Buratovich N, Waters RF. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14: 286-294. 33. Berman BM, Lao L, Greene M, Anderson RW, Wong RH, Langenberg P, et al. Efficacy of traditional Chinese acupuncture in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1995; 3: 139-142. 15
תהליכי שחיקה של עמוד השדרה המותני על תהליכי השחיקה של עמוד השדרה לאורך החיים, הקושי בזיהוי מקור הכאב והטיפולים השמרנים והניתוחיים פרופ' יגאל מירובסקי ש לא כמו במפרקים פריפריים, בהם התנועה ובהתאם גם תהליכי השחיקה קורים במפרקים אמיתיים העשויים סחוס היאליני, קופסית וסינוויה, הרי שבעמוד השדרה המותני, אזורי התנועה מורכבים הרבה יותר והם נעשים במספר אזורים בעת ובעונה אחת. עמוד השדרה מורכב לכל אורכו ממספר רב של "יחידות פעולה" )תמונה מס' 1(. כל יחידה כזו מורכבת משתי חוליות ומהדיסק שביניהם, כאשר ציר התנועה עובר ביניהם, בחלק האחורי של גוף החוליה. התנועה ב"יחידת הפעולה" מתרחשת במקביל בשני מפרקי הפצאט מאחור ובדיסק מלפנים, אך בעוד שמפרקי הפצאט מהווים מפרקיים אמיתיים, הדיסק הוא למעשה מפרק מדומה, או בשמו המדעי "סימפיזיס", והוא עשוי סחוס בעל תכונות אלסטיות. האלסטיות של הדיסק מכשירה אותו לשני תפקידיו העיקריים - ספיגת זעזועים ותנועה במרחב, כפי שהיא מוכתבת על ידי מפרקי הפצאט. התלות ההדדית של הדיסק במפרקי הפצאט גורמת לכך שתהליכי שחיקה באחד מהם, קרוב לוודאי בדיסק תחילה, 1 יובילו לתנועה פתולוגית ב"יחידת הפעולה", שתוביל בהמשך לשחיקה של מפרק הפצאט וכתוצאה מכך לשחיקה נוספת של הדיסק, שישפיע על הפצאט וחוזר חלילה. מתהליך זה אין איש פטור והוא שכיח בעיקר בסגמנטים התחתונים של עמוד השדרה המותני ובעיקר בגובה L5-L4 ו- S1-L5, שכן העומסים וכוחות הדחיסה והגזירה בגבהים אלה הם הגבוהים ביותר. בסדר יורד, ניתן להבחין בתהליכי השחיקה בגבהים L4-L3 ועוד פחות בסגמנטים הגבוהים יותר של L2-L1 ו- L3-L2. 1 שלבי השחיקה במהלך החיים כמו בתהליכי שחיקה הפוגעים באזורי תנועה אחרים בגוף, המאפינים הרדיולוגיים של תהליכי שחיקה בעמוד השדרה המותני הם היצרות של מרווח הדיסק והיווצרות של אוסטאופיטים )תמונה מס' 2(. מדדים אחרים פחות שכיחים הם סקלרוזיס של קצות החוליות ה- plate end ומפרקי הפצאט והיצרות המרווח המפרקי של הפצאט. 2 למעשה, ניתן להבחין בתחילתו של תהליך השחיקה כבר בתחילת העשור השלישי ועל פי עבודות על,MRI כבר בסוף העשור השני לחיים. בעשור הרביעי ניתן למצוא את השינויים הניווניים ברובנו ובעשור התשיעי לחיים הם כבר יימצאו בכולנו ללא יוצא מהכלל. 6-3 לתהליכי שחיקה אלה תבנית פחות או יותר קבועה ועל בסיסה תיאר כבר בשנות ה- 80 Kirkaldy-Willis את התיאוריה שלו על "מעגל החיים". 7 על פי תיאוריה זו, המבוססת על תיאוריית "קומפלקס שלושת המפרקים", קיימים שלושה שלבי שחיקה שעמוד השדרה שלנו עובר במהלך החיים. השלב הראשון מתרחש בעשור השלישי והרביעי לחיינו והוא מכונה על ידי Kirkaldy-Willis כשלב ה"ההפרעה בפעילות".)Dysfunction) בשלב זה מתחילים להיווצר בדיסק הבין-חולייתי קרעים קטנים ובמפרקי הפצאט ניתן לזהות תהליכים דלקתיים ברקמת הסינוויה ותנועתיות יתר של מפרק הפצאט. מבחינה קלינית, מאפיינים את שלב זה כאבי גב המופיעים בהתקפים ובעקר ביישור של עמוד השדרה המותני. 16
בהמשך בגילאים אלה מופיעה שכיחות גבוהה של פריצות גרעין הדיסק דרך הקרעים באנולוס העוטף אותו ושמאפייניו הם כאבי גב המקרינים לגפיים התחתונות. עם התקדמות תהליכי השחיקה, הופך הסגמנט של "יחידת הפעולה" לבלתי יציב. מפרקי הפצאט נשחקים ומופיעה תזוזה של החוליות, מצב המכונה "ספונדילוליסטזיס". הביטוי הקליני בשלב זה יהיה כאבי גב בעלי אופי מכאני המופיעים בשינויי תנוחה. שלב זה מתרחש בעשור החמישי והשישי לחיים והוא נקרא שלב "אי היציבות" או.Instability כאמור, תהליכי השחיקה מואצים בשלב זה ובדיסק הם יגרמו לשחיקה עד היעלמות מוחלטת שלו. הביטוי הרנטגני לשחיקת הסחוס יהיה היצרות של מרווח הדיסק ויצירת אוסטאופיטים הבולטים לתעלת השדרה, ובמפרקי הפצאט הביטוי יהיה הרס של הסחוס, התרחבות המפרק ויצירת אוסטאופיטים הבולטים לפנים לתוך תעלת השדרה. תהליכי שחיקה מואצים אלה מביאים אותנו לשלב השלישי, שלב "היציבות",,Stability שבו על רקע תהליכי השחיקה הקשים בדיסק מלפנים והפצאט מאחור, מתייצב סגמנט "יחידת הפעולה". תהליך זה של התקשחות "יחידת הפעולה" מלווה בהתפתחות של היצרות תעלת השדרה וכתוצאה מכך נוצר לחץ על השק הדורלי ועל העצבים שעוברים בתוכו. שלב זה מתרחש בעשור השביעי והלאה, ובו יחוש החולה הפחתה בכאבי הגב על רקע "הייצוב הטבעי" הנובע משינויי השחיקה, אך במקומם יופיעו כאבים ולעתים גם תחושת תרדמת, עקצוץ או חולשה של הגפיים התחתונות אשר יופיעו בהליכה ויוקלו בישיבה. תופעה זו נקראת "צליעה לסירוגין על רקע היצרות התעלה המותנית". הניסיון הקליני שהצטבר מאז פרסם Kirkaldy-Willis את התיאוריה שלו בתחילת שנות ה- 80 של המאה הקודמת רק מחזק את נכונותה. זיהוי ואבחון שינויים ניווניים בעמוד השדרה בניגוד למפרקים הגדולים בגוף ובעיקר אלה הנושאים משקל כמו מפרקי הירכיים, הברכיים והקרסוליים, בעמוד השדרה קשה לעתים למקם את מקור הכאבים. הסיבה לכך נובעת מריבוי אזורי התנועה וצפיפותם, שכן כאמור בכל "יחידת פעולה" קיימים שלושה אזורי תנועה )שני מפרקי פצאט מאחור והדיסק מלפנים( ובעמוד השדרה המותני קיימות חמש "יחידות פעולה", דהיינו 15 מקורות אפשריים לכאב המרוכזים על שטח קטן. הסיבה השנייה לקושי באבחון הוא שמציאת שינויים ניווניים בבדיקות הדמיה כמו צילומים, CT או,MRI אינה הוכחה לכך שהם אלה הגורמים לכאב. נמצא שב- 85 אחוז מהאוכלוסיה ניתן לזהות שינויים ניווניים מבלי שהם יגרמו לכל סימפטום. 8 מסיבה זו, קשה בחולים עם כאבי גב על רקע שחיקת אזורי התנועה, לזהות את מקור הכאב. הזיהוי מחייב קורלציה ברורה בין הסימפטומים, ממצאי הבדיקה ובדיקות ההדמיה. לדוגמה, נצפה למצוא בבדיקות ההדמיה של חולה עם כאבי גב תחתון, המקרינים לצד החיצוני של שוק ימין ומלווים בחולשה של מיישרי האצבעות, סימני לחץ על שורש L5, שכן אזורי ההקרנה והחולשה המתוארים מעוצבבים על ידי שורש זה. דיסק פרוץ לימין שיימצא אצלו בגובה סגמנט L5-L4 יסביר את מכאוביו, בעוד שאם יימצא אצלו בנוסף דיסק גדול מרכזי הפרוץ בגובה,S1-L5 גם אם הוא יותר גדול מהלחץ ב- L5-L4, או דיסק בגובה L4-L3 הפרוץ לשמאל, נתייחס אליהם כאל ממצאים מקריים, שכן אין הם יכולים ללחוץ על שורש L5 מימין שהוא השורש הכואב והפגוע. במקרים מסוימים נמקם את מקור הכאבים בעזרת תבחינים שונים שמטרתם לעורר או להעלים את הכאב. לדוגמה, לחולה עם כאבי גב תחתון ודיסק שחוק המועמד לניתוח, ניתן לבצע בדיקת דיסקוגרפיה בהרדמה מקומית. במהלך הבדיקה מוחדרת תחת שיקוף רנטגן מחט לדיסק, דרכה מוזרק חומר ניגוד. החומר המוזרק מעלה את הלחץ במרווח הדיסק השחוק. במידה שהעלאת הלחץ תעורר כאבים אצל החולה, ניתן יהיה להסיק במידה גבוהה של ביטחון שאכן הדיסק הזה הוא המקור לכאבים. דוגמה אחרת היא חולה הסובל מתהליכי שחיקה של מפרק הירך הימנית ומהיצרות של התעלה וסובל מכאבים לאורך הרגל הימנית. על מנת לענות על השאלה אם הכאבים נובעים ממפרק הירך השחוק או מהקרנה מהגב, ניתן להזריק למפרק הירך השחוק חומר הרדמה מקומית. הקלה בכאבים בעקבות ההזרקה, גם אם היא זמנית, תצביע על כך שמקור מכאוביו הוא מפרק הירך ולא הגב. גורמי סיכון וביטויי הכאב כמעט כל אחד מאיתנו יסבול בשלב זה או אחר של חייו מכאבי גב. מאות מחקרים נעשו ופורסמו בניסיון לאתר גורמי סיכון להתפתחות כאבי גב תחתון, אך פרט לגיל, קשה למצוא בספרות הסכמה מוחלטת לגביהם. נראה שמדובר בתופעה מולטיפקטוריאלית. בקורלציה גבוהה להופעת כאבי גב מוזכרים פקטורים גנטיים, עבודה פיזית קשה, סוגי ספורט מסוימים כמו כדורגל, התעמלות קרקע והרמת משקלות. עיוותים ואנומליות התפתחותיות של עמוד השדרה, כמו עקמת ומנח שונה מהנורמה של מפרקי הפצאט, וכן עישון תוארו אף הם כגורמים לתחלואת יתר של עמוד השדרה. בקורלציה נמוכה יותר מוזכרים השמנת יתר ומין זכר. למזלנו, למרות השכיחות הגבוהה של כאבי גב, בדרך כלל מדובר בהתקפים החולפים מעצמם בתוך מספר ימים. בהתאם לתיאוריה של,Kirkaldy-Willis אופי הכאבים והגורם להם שונים בכל אחד מהשלבים. ב"שלב הדלקת" מתאפיינים ההתקפים באירועים חוזרים של כאבי גב ובמקרים שהדיסק פרץ, גם בהקרנות לגפיים התחתונות. המרכיב הדלקתי בכאב הוא הבולט ביותר בפתוגנזה של הכאב בשלב זה ולכן גם ברוב המקרים יחלפו הכאבים בתוך זמן קצר. טיפולים לא-ניתוחיים טיפולים אנטי דלקתיים, טיפולים פיזיקליים וטיפולים משלימים יסייעו לעבור את ההתקפים מהר יותר. שינויים באורח החיים, עבודה על יציבה, הימנעות מפעילות מאומצת ומישיבה ארוכה ופיתוח מערכת המייצבים השרירית של הגב עשויים להפחית את תדירות הופעת ההתקפים בעתיד. בשלב "אי היציבות", הנחיות לתרגילי גב ושימוש מושכל בחגורות גב, תוך הימנעות משימוש מתמשך בהן, עשויות להוביל לייצוב "יחידת הפעולה" ובהתאם גם להפחתה בכאב. עבודה על יציבה ופעילות גופנית מבוקרת עשויות להפחית את שכיחות ההופעה החוזרת של ההתקפים. בשלב שלישי, כשהתמונה הקלינית האופיינית היא של היצרות התעלה המותנית, טיפולים פיזיקליים לשיפור התנועה ב"יחידות הפעולה", תנועתיות, הנחיות לתרגילים בכיפוף הגורמים להרחבת התעלה המותנית ושינויים בהרגלי חיים, עשויים להביא להקלות מתמשכות. בכל אחד משלבים אלה, טיפול במרפאות הכאב עשוי לסייע להפחתת הכאב והתגובות הדלקתיות המתלוות להם על ידי הזרקה של מאלחשים וסטרואידים לאזורי הכאב בפצאט, בשורש או בחלל האפידורלי וכן על ידי ביצוע של דנרוציה טרמית על ידי גלי רדיו ובמקרים קשים וכרוניים, טיפולים מתמשכים לחלל האפידורלי באלקטורודות או במשאבות מורפין המושתלות לחלל האפידורלי. טיפולים כירורגיים כיוון שמדובר במחלה המתאפיינת, בעיקר בשלביה הראשונים, בהתקפים עם פסקי זמן ממושכים ביניהם, הטיפול הכירורגי יוגבל לאותם מקרים שבהם ההתקפים ממושכים ולא מגיבים לטיפולים שמרניים או כשמופיעות פגיעות עצביות. הפגיעות העצביות יתרחשו במקרים שבהם קיים לחץ על מבניים עצביים, כמו בפריצות דיסק או בהיצרות קשה של תעלת השדרה, ומאפייניהן הן הפרעות תחושה או חולשת שרירים. כשהחולשה היא של שרירים משמעותיים ברגליים או כשלחולה סימני "תסמונת זנב הסוס" המתבטאת בהפרעות בשליטה על הסוגרים של פי הטבעת והשתן, תעלה האפשרות הניתוחית. אופי הטיפולים הכירורגיים יוכתב מאופי הבעיה. באופן כללי ניתן לשייך את הטיפולים הכירורגיים לאחת משלוש קטגוריות: ניתוחי שחרור לחץ )כשדיסק לוחץ או כשהתעלה מוצרת( וזאת כשהביטוי הקליני הוא הקרנות לאורך הגפיים התחתונות; ניתוחי קיבוע, כאשר פרט לסימני הלחץ יש סימני אי יציבות של עמוד השדרה; וניתוחים משמרי תנועה, שנכנסו 17
תמונה 1. "יחידת הפעולה" המורכבת משתי חוליות שכנות, הדיסק המחבר אותן מלפנים והפצאט מאחור תמונה 2. תהליך שחיקה של "יחידת פעולה" בין S1-L5 המתבטא בהיצרות קשה של מרווח הדיסק ויצירת אוסטאופיטים קדמיים תמונה 3. דיסק מלאכותי תמונה 4. משתל מסוג TOPS כתחליף למפרק הפצאט בשנים האחרונות יותר ויותר לארסנל הטיפולים ובעזרתם מנסים לייצב את עמוד השדרה תוך שימור המכאניקה שלו והתנועה. בשלב הראשון, לפי,Kirkaldy-Willis שלב הדלקת, הבעיות העיקריות נוגעות כאמור לכאבי גב תחתון על רקע קרעים במעטפת הדיסק ובהמשך לכאבים לאורך הרגל על רקע פריצות דיסק. לכאבי הגב, המאפיינים את השלבים המוקדמים, פותחו טיפולים כירורגיים בניסיון ל"כווץ" את הדיסק, אם על ידי צריבה שלו בגלי רדיו או בחימום טרמי, או על ידי אידוי שלו בלייזר. יש לציין כי עד היום, הספרות האורתופדית אינה חד משמעית בנוגע ליעילותם של טיפולים אלה. בשלבים המתקדמים יותר "במעגל החיים" של,Kirkaldy-Willis כשהבעיה העיקרית היא כאבים לאורך הרגל על רקע פריצת דיסק, שלא הגיבה לטיפולים השמרניים, הטיפול הוא כריתת דיסק. השיטה הוותיקה יותר לכריתת הדיסק היא כריתה פתוחה הנעשית דרך חתך בגב מאחור, מעל אזור פריצת הדיסק. בשנים האחרונות פותחו שיטות מזעריות יותר, כמו כריתה של הדיסק בסיוע ארטרוסקופ, בניתוח המשיג אותן מטרות דרך חתכים קטנים יותר אך דורש תרגול ולימוד ממושכים. בשלב "אי היציבות" לפי,Kirkaldy-Willis לאחר שטיפולים שמרניים נכשלו, הניתוח הנבחר הוא ייצוב של הסגמנט באמצעות ברגים פדיקולריים )ברגים המוכנסים מאחור לחוליות הלא יציבות ומתחברים עם מוט ביניהם(. בניתוחים אלה משולבת השתלת שתלי עצם או תחליפים שלהם, שמטרתה לאפשר איחוי ביולוגי בין החוליות הבלתי יציבות, דבר האמור להעניק יציבות ארוכת טווח, שאמצעי הקיבוע המלאכותיים אינם יכולים לתת. בשלב השלישי של,Kirkaldy-Willis "שלב היציבות", הבעיה העיקרית היא היצרות של התעלה המותנית. חולים אלה סובלים מכאבים לאורך הרגליים בהליכה והניתוח המקובל אצלם, לאחר שנכשלו כל הטיפולים השמרניים, הוא שחרור הלחץ על ידי הסרת הלמינה הלוחצת על חוט השדרה )ניתוח למינקטומיה( ופורמינוטומיה, שמטרתה להרחיב את הנקבים הבין-חוליתיים, דרכם יוצאים שורשי העצבים לרגליים. מידת {רשימה ביבליוגרפית} ההיצרות ומיקומה תיקבע על פי הממצאים ב- CT או ב- MRI והיא תהיה, בדרך כלל, בין חוליות מותניות,L5-L3 דהיינו מעל אזור התנועה הנמוך יותר בעמוד השדרה המותני.(S1-L5( בניגוד לדעה הרווחת בציבור, רוב הניתוחים הנעשים באינדיקציות הנכונות נותנים תוצאות ארוכות טווח טובות. יחד עם זאת, בכמה מהניתוחים ובעיקר ניתוחי הקיבוע, ייתכן שכעבור מספר שנים יסבלו החולים מהתקפי כאבים חוזרים. הסיבה לכך נעוצה בתהליכי שחיקה של הדיסק תוך היצרות התעלה או פריצת דיסק בגובה שמעל או מתחת לקיבוע. קיבוע החוליות גורם לכך שאזור התנועה ב"יחידת הפעולה" שמעל או מתחת לסגמנט המקובע נחשף לעומסי יתר וכתוצאה מכך לתנועתיות יתר, מה שמאיץ את הופעת השינויים הניווניים בהם, במה שמכונה,Adjacent Level Disease או בתרגום חופשי "מחלת הסגמנט הסמוך". מסיבה זו התפתחו בשנים האחרונות, כמו בטיפול במפרקי הברך והכתף, משתלים מלאכותיים שמטרתם מצד אחד לסלק את אזור הכאב )הדיסק או הפצאט( ובמקומם להכניס משתל דיסק מלאכותי )תמונה 3( מלפנים )דרך הבטן( אם הגורם לכאב הוא הדיסק או מפרק פצאט מלאכותי )תמונה 4(, ומאחור, )דרך הגב( אם הגורם לכאב הוא הפצאט השחוק. התוצאות קצרות הטווח של ניתוחים אלה מעודדות אך יש להמתין עור מספר שנים בטרם יוכח אם הם יעילים יותר מניתוחי הקיבוע. ומה בעתיד? מחקרים רבים נעשים כיום במאמץ לזהות את הגנים האחראיים לתהליכי השחיקה של הדיסק, ואכן, כמה גנים כאלה כבר זוהו. במקביל, עובדים במעבדות שונות בעולם על גידול של רקמת דיסק ביולוגית במעבדה, שתושתל באזורי דיסק שחוק. עד שנגיע ל"מוסך הגנטי" לתיקון, יש לאמץ כלים שהוכחו כיעילים: שמירת אורח חיים נכון הכוללת פעילות גופנית מבוקרת, הימנעות מעישון ו"מחיים לחוצים", הימנעות מהרמת משאות כבדים ומישיבה ממושכת. פרופ' יגאל מירובסקי, מנהל מחלקה אורתופדית, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 1. Butler D, Trafimow JH, Anderson GBJ, McNeil TW, Huckman MS. Discs degenerate before facets 15: 11-113, 1990. 2. Kellgren JH, Lawrence JS. Osteo-arthrosis and disk degeneration in an urban population. Ann. Rheum Dis 17: 388-397, 1990. 3. Coventry MB, Ghormley RK, Kernohn JW. The Intervertebral Disc. Its Microscopic Anatomy and Pathology. Part I. J. Bone-Joint Surg 27: 105-112, 1945. 4. Coventry MB, Ghormley RK, Kernohn JW. The Intervertebral Disc. Its Microscopic Anatomy and Pathology. Part II. J. Bone-Joint Surg 27: 233-247, 1945. 5. Coventry MB, Ghormley RK, Kernohn JW. The Intervertebral Disc. Its Microscopic Anatomy and Pathology. Part III. J. Bone-Joint Surg 27: 460-474, 1945. 6. Hirsch C, Schajowicz F. Studies on the Structural Changes in the Lumbar Annulus Fibrosus Acta Orthop. Scand 22: 184-231, 1953. 7. Kirkaldy-Willis WH. Managing Low Back Pain. New-York: Churchill Livibgstone 1983. 8. Boos N, et al. 1995 Volvo Award in clinical science: The diagnostic accuracy of MRI, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995; 20:2613-2625 18
תהליכי התבגרות ושחיקה של עמוד השדרה כאב והגבלה בתנועה הם הביטוי הקליני לפתולוגיה המלווה את התבגרות עמוד השדרה, ותפקידו של הקלינאי הוא לזהות את הקשר בין הממצאים הקליניים והפתולוגיה המודגמת בבדיקות הדימות ד"ר גיא אלמוג, עדי דרור ה תבגרות האוכלוסיה בחברות מערביות היא תהליך מתמשך ומתגבר מאז סוף שנות ה- 50. באירופה, אחוז המבוגרים מעל גיל 65 עלה מ- 10.8 אחוזים בסוף שנות ה- 50 לכ- 22.3 אחוז, והצפי הוא שעד 2025 תהווה האוכלוסיה המבוגרת כ- 30.1 מאחוז מתושבי אירופה )50.2 אחוז באירופה המערבית(. 1 מגמה דומה קיימת בצפון אמריקה וכמובן גם בישראל. מכאן שהעניין המתעורר בעמוד השדרה המבוגר הוא כורח המציאות, כמו גם רמת הפעילות הגבוהה בקרב האוכלוסיה בגיל השלישי. בעמוד השדרה, בשונה ממפרקים כגון ברכיים וירכיים, נמצא שינויים שחיקתיים כמעט אצל כל המטופלים מעל גיל 50, כאשר רובם לא מתלוננים על כאבים. 2 בנוסף, הוכח כי אין כל קשר בין גילו של המטופל וכאבי הגב שמהם הוא סובל לבין ממצאים שחיקתיים המודגמים ב- MRI. יחסי הגומלין בין המבנים הגרמיים, המבנים המפרקים )הדיסק הבין-חולייתי, מפרקי הפאצט(, הרקמות הרכות, האלמנטים הנוירולוגיים והפקטור הפסיכוסוציאלי - כולם הופכים את ההתמודדות עם עמוד השדרה בגיל השלישי למורכבת ומאתגרת לכל קלינאי. מקובל לחשוב כי פציעה בדיסק הבין-חולייתי מתחילה את התהליך השחיקתי ביחידה הספינאלית. בטלר ב- 1990 4 הראה על בסיס סקירות MRI כי שינויים 5 שחיקתיים במפרקים חלו לאחר הדיסק באותו גובה. לעומתו, קרמר ב- 2004 הראה כי פיקסציה חיצונית של מפרקי הפאצט בחולדות מעבדה הובילה לשחיקה של הסחוס המפרקי והדיסק בתוך ארבעה שבועות. משמע שהדיסק ומפרקי הפאצט משפיעים זה על זה )תמונה מס' 1(. הדיסק הבין-חולייתי הדיסק הבין-חולייתי מורכב משלושה גורמים: הנוקליאוס פולפוזיס, האנולוס פיברוזיס וקצות החוליה הסחוסיים ב- plate.end מבחינה היסטולוגית, הדיסק מורכב מתאים המצויים בסביבה חוץ תאית פיברוטית ומהווים כאחוז מנפח הדיסק. 6 התאים משתנים עם הגיל: בשנים הראשונות עדיין ניתן למצוא תאי נוטוקורד מולטינוקליאוטידים עם ריכוז גבוה של גליקוגן ציטופלזמתי, אך עד סוף העשור הראשון תאים אלה מתחלפים כמעט לחלוטין בתאים פיברובלסטיים וכונדרוציטים. המטריקס החוץ תאי מורכב בעיקר מקולגן )סוג 1 ו- 2 בדיסק צעיר ו-סוג 5 בדיסק שחוק(, מסיבי אלסטין, מפרוטאוגליקנים )המהווים חמישה עד עשרה אחוזים מנפח דיסק בריא וכוללים בעיקר אגריקן אך גם ורסיקן, דקורין, ביגליקן, פיברומודולין, ולומיניקן( וממים )90 אחוז בשנת החיים הראשונה ו- 74 אחוז בגיל השלישי(. מרכיבים נוספים שזוהו בדיסק, כגון גליקופרוטאינים, פיברונקטין וטנסכין, מתפקדים ככל הנראה כ- molecules.cell signaling האנולוס פיברוזיס מורכב מכ- 25 טבעות אשר ברובן אינן שלמות, הטבעות במרכז עבות יותר מאלו בשליש החיצוני וזווית הסיבים גם היא משתנה )23.2 מעלות ורטיקאלית באספקט הקדמי ו- 46.6 מעלות באספקט האחורי(. ההבדלים בזווית הסיבים, החולשה של ה- PLL )Posterior longitudinal ligament( לעומת ה- ALL (Anterior longitudinal ligament( והעובדה שהטבעות ברובן אינן שלמות באספקט האחורי, גורמים לחולשה של הקיר האחורי של הדיסק ביחס לקיר הקדמי. 7 20
Tumor necrosis factor α Matrix metalloproteinaes Nitric oxyide gas Interlukin 8 Interlukin 6 Interlukin 1 טבלה 1. Creation of granulation tissue, edema, impaired nerve conduction, loss of proteoglycan, infiltration of macrophages and schwann cells, upregulation of MMP, ILK 6,8 Promotes IVD degeneration by upregulation of ILK1,6,8 and TNF α Causes cellular necrosis (up to 50% of cells in degenerated IVD), loss of protepglycan, up regulation of MMP Promotes infiltration of blood vessels into the centre of the IVD, annular fibrosis and granulation inside and surrounding the IVD Increases neurogenic sensitivity and promotes discogenic pain Aging increase the sensetivity to ILK1 causes degredation of proteoglycan upregulation of MMP תמונה 1. תמונה 2. תהליכי שחיקה בדיסק הבין-חולייתי ירידה באספקת חומרי גלם לתאים מהווה זרז משמעותי לתהליך השחיקה התאית. 7 עיקר מעבר החומרים לדיסק נעשה בפרפוזיה בתוספת תנועת חומרים דרך ה- plate,end המתאפשרת באמצעות העמסה ביו-מכאנית, ומכאן שהירידה המתמדת בחדירות ה- plate end )בהשפעת גיל, עישון והעמסה מכאנית( מקדמת את השחיקה התאית. 7 התאים עצמם רגישים גם להעמסה מכאנית המצטברת עם השנים ומכאן שביו-מכאניקה לקויה תורמת לשחיקת הדיסק. 8 התפקוד הלקוי של התאים מוביל לאובדן של עד 80 אחוז מהפרוטיאוגליקנים כאשר מולקולות הפרוטיאוגליקנים הגדולות ביותר עוברות פרגמנטציה והיחס האוסמולארי בדיסק משתנה. שינויים ביחס בין כונדרויטין סולפאט וקרטאן סולפט תורמים למגמה זו. תכולת המים בדיסק יורדת בהתמדה )תמונה מס' 2, טבלה מס' 1(. תהליכי הבנייה וההרס של המטריקס החוץ תאי בדיסק נשלטים על ידי ה- MMPs )Matrix Metalloproteinases) וה- TIMMPs Tissue).)Inhibitor Matrix Metaloproteinases ה- MMPs מורכב מארבעה אנזימים פרוטאוליטיים מרכזיים: collagenases, gelatinases stromelysins, membrane.type MMPs בתהליך השחיקה של הדיסק ניתן למצוא רמות גבוהות של כל ארבעת האנזימים בתגובה ללחץ הפיזי המופעל על הדיסק. ה- TIMMPs מאבד מיכולתו לווסת את פעילות האנזימים הללו ועל כן תהליך ההרס הפנימי בדיסק הולך ומתגבר. אובדן האיזון בין MMPs וה- TIMMPs נגרם עקב פעילות של ציטוקינים פרואינפלמטוריים. בנוסף ל- MMPs פועלים בדיסק השחוק אנזימים שמפרקים חלבונים נוספים כגון aggrecanases ו- cathepsins המובילים אף הם לאובדן פרוטאוגליקנים. 8 פקטור גדילה דמוי אינסולין וציטוקינים כגון TNFα,IL1,IL8,IL6 וכן prosteoglandin E2 ו- gas - nitric oxide כולם נמצאים בריכוזים גבוהים בדיסק השחוק ותורמים להרס הפנימי בדיסק )טבלה מס' 1(. שינויים שחיקתיים והתבגרות של הדיסק מובילים לשינויים דרמטיים בעצבוב ואספקת הדם לדיסק. תהליך השחיקה בדיסק מוביל לחדירת כלי דם דרך הקרעים האנולאריים בתגובה לחומרים אנגיוגנטיים )כגון,)interlukin 8 מה שמוביל לחדירת תאים אינפלמטוריים ומקרופגיים לדיסק השחוק, שבתורם מקדמים את התהליך השחיקתי על ידי העלאת רמת ה- MMPs )Metallo-proteinaze( בדיסק השחוק )דיאגרמה מס' 2( 11. תהליך דומה מוביל לפרוליפרציה של קצות עצבים נוסיספטוריים למרכז הדיסק השחוק )בהשפעת )interlukin 6 והפיכת הדיסק השחוק לגורם אפשרי לכאב גב אקסיאלי disease( degenerative disc או )black disc syndrome 12. התהליך הפתולוגי בדיסק הבין-חולייתי אותם תהליכי שחיקה מיקרוסקופיים מובילים לשינויים מקרוסקופיים כגון איבוד הגבול הברור בין הנוקליאוס והאנולוס פיברוזיס, עלייה בריכוז קולגן בנוקלאוס, קרעים רדיאליים באנולוס, פרוליפרציה של כלי דם לתוך הדיסק, ירידה בנפח וגובה הדיסק. 8 איבוד התפקוד והמבנה גורם לשינויים בתכונות הויסקואלסטיות והביו-מכאניות של הדיסק. אובדן תפקוד ביו-מכאני וירידה בנפח הדיסק עלולים ליצור בלט דיפוזי )בשונה מבלט פוקאלי או הרניציה( והעמסה ביו-מכאנית לקויה )תמונה מס'.)4,3 ירידה ביכולת בלימת זעזועים וחלוקת מעמסים מובילה להיפר-מוביליות סגמנטאלית בשלב הראשון, להעמסה מוגברת על הקשת האחורית )ארטרוזיס של מפרקי הפאצט, היפרטרופיה של הלמינה ושחיקה של הליגמנטום פלאבום( ולבסוף להיפו-מוביליות ואף לאיחוי טבעי של הסגמנט הספינאלי )המודל הביו- מכאני של קירקלדי וויליס(. 9 ההגבלה בתנועה מקדמת את התהליך השחיקתי בסגמנטים הספינאליים השכנים degenerative( adjacent arthrosis following. 10 )fusion הביטוי הקליני לכך הוא כאבים משתנים הנובעים לעתים מהסגמנט המוגבל בתנועה ולעתים מזה שלידו. הסגמנט הספינאלי המוגבל בתנועה לרוב יגרום לכאב מקומי, אקסיאלי, בעל אופי שחיקתי/ ראומטי ואילו הסגמנט השכן יגרום להתקפים המתאפיינים לרוב בתסמונות רדיקולאריות או סטנוטיות עם אלמנט ברור של.hypermobility/ instability אותם התקפים יכולים להיות תדירים ושונים בתכלית זה מזה ולכן תפקיד הקלינאי לאבחן מהו ה- structure pain producing המעורב בהתקף הנוכחי ובאיזה שלב בספקטרום השחיקתי מצוי הסגמנט הספינאלי. 21
טבלה 2. פרוטוקול טיפולי-שיקומי - דיסקופטיה עם רדיקולופטיה אקוטי סאב אקוטי כרוני Neuromobelisation Cryotherapy IFC current Neurotaping Lumbar support Gentle MOB NO rotation NO SMT Avoid sitting & car Isometric abdominal exe. hydrowalk SLR self stretch NSAID s SMT MOB Paraspinal taping US Therapy STW for AIG s Avoid sitting & car Core stability. Backstroke, hydroclass Harpaggo B12 Shortwave/ultralight heat Feldenkries No SMT No MOB DN & intense heat Pilates Shortwave/ultralight heat Lyrica / cymbalta פרוטוקול טיפולי-שיקומי דיסקופטיה עם כאב אקסיאלי אקוטי סאב אקוטי כרוני מפרקי הפאצט מפרקי הפאצט הם המפרקים הסינוביאליים היחידים בעמוד השדרה. קירקלדי וויליס תארו לראשונה את מבנה שלושת המפרקים, המורכב מהדיסק ומשני מפרקי הפאצט, וכן את יחסי הגומלין הביו-מכאניים ביניהם. 9 בעמוד שדרה בריא, עיקר המעמסה הקומפרסיבית עוברת לעמודה הקדמית )גופי החוליה והדיסק הבין-חולייתי(, מפרקי הפאצט מסייעים בייצוב העמודה האחורית בהעמסה, בכיפוף וביישור ומגבילים את כוחות הרוטציה שמופעלים על הדיסק. אובדן התפקוד הביו-מכאני של הדיסק ותנועתיות היתר/ חוסר היציבות שנגרמת כתוצאה מכך מובילים להעמסה מוגברת על מפרקי הפאצט. כמו כל מפרק סינוביאלי, ביו-מכאניקה לקויה מובילה לשחיקה של רקמת הסחוס, לקרעים ולסקלרוזציה של הרקמה התתסחוסית )תמונה מס' 5( 5. שינויים מבניים אלה מובילים לכאבי גב אקסיאליים אך בנוסף לכך, היפרטרופיה של הפאצט, תת פריקות, אוסטיאופיטים וירידת נפח הדיסק מובילים להיצרות התעלה המרכזית ו/או הלטראלית. חוסר היציבות במבנה שלושת המפרקים מוביל לתסמונות קליניות כגון עקמת מבוגרים ו- spondylolisthesis. 9 degenerative רצועות ושרירים הרצועות הסובבות את עמוד השדרה תורמות ליציבותו הפנימית ומונעות תנועות קיצון בכל כיווני התנועה. בעמוד שדרה צעיר, הרצועות מכילות כ- 90 אחוז קולגן ועשרה אחוזים אלסטין, הרכב המאפשר להן להתנגד לכוחות דחיסה ומתיחה. ליגמנטום פלאבום, בשונה משאר הרצועות, מכילה 80 אחוז אלסטין ו- 20 אחוז קולגן, מה שמאפשר כיווץ הרצועה תוך כדי כיפוף והתארכות ביישור. 13 כחלק מתהליך השחיקה, אחוז האלסטין ברצועות התומכות עולה והן נחלשות, מה שמוביל לתנועתיות יתר/ אי יציבות בסגמנט הספינאלי. בליגמנטום פלאבום, התהליך הפוך: קיימת עליה באחוז הקולגן, התעבות וכיפוף של הרצועה בתוך תעלת השדרה, מה שתורם להיצרות התעלה. 13 שרירי הגב והאגן מהווים נדבך חשוב ביצירת ושמירת תנועה ויציבות עמוד השדרה. תמיכתם מאזנת ומשנה את המעמסה הסטאטית והדינמית במצבים שונים. זוקפי עמ"ש, שרירי הבטן ומייצבי עמוד השדרה )מולטיפידוס ורוטטוריס( פעילים בזמן עמידה ופעילותם המנוגדת בזמן תנועה מונעת זוויות קיצון. כחלק מתהליך ההתבגרות של עמוד השדרה, ניתן למצוא תהליכים שחיקתיים גם בשרירים. מיופטיה שחיקתית שכזו, גם היא פוגעת באיזון של תנועתיות עמוד השדרה. 14 המהלך הקליני כאמור, דיסקופטיה לומבארית יכולה להתבטא בכל אחת ובשילוב של שלוש תסמונות קליניות שונות ובכללן תסמונת רדיקולארית, תסמונת כאב אקסיאלי )DDD( וכן תסמונת סטנוטית של היצרות תעלה צידית או מרכזית עם אפקט איסכמי לרקמת העצב. פעמים רבות מטופל שמתחיל בתסמונת אחת יעבור לשנייה ואף יציג שילוב של תסמונות. בכל בעיה סטנוטית יתקיים מרכיב דלקתי מסוים ולהפך. חשוב בכל שלב לענות על שאלות כגון מהו המרכיב הדומיננטי )דלקתי מול איסכמי( ומה המצב הביו-מכאני בסגמנט הספינאלי )היפו או היפר-מוביליות( וכמובן, מהם הגורמים המייצרים כאב )עמודה קדמית מול אחורית, מפרקים מול רקמות רכות( וכן, להעריך האם הכאב הוא מכאני, נוירוגני או הקרנה סומטית. בטבלה מס' 2 מסוכמים קווים מנחים לפרוטוקולים טיפוליים-שיקומיים לשלוש התסמונות המרכזיות. כפי שניתן לראות בפרוטוקול הטיפולי, בידי המטפל השיקומי מגוון רחב של טכניקות טיפוליות כאשר ההערכה הקלינית המתמשכת היא זו שמתווה את החבילה הטיפולית וההמלצות למטופל. בידי המטפל השיקומי קיימות Cryotherapy IFC current Lumbar support Gentle MOB SMT Isometric abdominal exe. hydrowalk NSAID s MOB in FD SMT NSAID s MOB SMT - rare Paraspinal taping US Therapy Core stability. Backstroke, hydroclass Harpaggo Shortwave/ultralight heat Lumbar support if required Feldenkries No SMT No MOB DN & Coblation Pilates Shortwave/ultralight פרוטוקול טיפולי-שיקומי דיסקופטיה עם קלאודיקציה נוירוגנית )היצרות( אקוטי סאב אקוטי כרוני MOB in FD Paraspinal DN & intense heat US Therapy - facets Shortwave/ultralight heat SMT MOB FD Interspinous invasive electrotherapy Intense heating @ home Feldenkries Neuromobelisation dynamic stretch and mobelisation of peripheral nerves based on the neural stretch tests, Cryotherapy - the application of local cold to an inflamed area mainly to cause vasoconstriction up to 3 timed a day for 15-20 minutes, Neurotaping the approximation of an inflamed peripheral nerve to its origin in order to improve vasa nervosum perfusion, MOB mobilization of restricted spinal unit is done within its physiological range of motion in case of discopathies we avoid mobilization into rotation and extension, SMT spinal manipulative therapy is the short lever mobilization into the para-physiological range of motion of a specific spinal unit we tend to avoid SMT in the acute stage and use it rarely in the chronic phase, hydro range of water (minimal weight bearing) based activities and exercises to improve spinal flexibility, IFC current -Interferential currents are widely used for pain management through the stimulation of somatoaffrent pathways, its long term effects are under controversy, US therapy set at 2-2.5w/cm2 aimed at the interspinous space and the intervertebral canal at the affected level, Unlu et al. 2008 showed significant reduction in pain intensity and reduction in size of herniated mass in response to US current thought to cause vibration and heat in the affected area, STW for AIG at the subacute stage of radiculopathy we recognize specific painfull sites along the nerve known as" Abnormal Impulse Generating sites" (see "the sensitive nervous system" by David Buttler) which require local "soft tissue work", Paraspinal taping parallel taping of the erector spinae against gravity to reduce muscle tone, Harpaggo (Harpagophytum procumbens) the use of 50 mg/day of harpagoside (devil's claw) is considered a proven well tolerated antiinflammatory and clinically proven treatment for low back pain (NIH review 2003), B12 important in the maintenance and recovery of Schwann cells as part of the wallerian regeneration process, an oral dose of 500-1000 microg/d of crystalline vitamin B12 is needed, in cases of recognized deficiency or malabsorption injections may be required, DN dry needeling is a proven technique of muscle relaxation by the local application of acupuncture needles into the muscle belly and the muscular tendenous junction, DN & intense heat we use the acupuncture needles as heat conductors into specific ligaments such as the intertransverse, interspinous and illiolumbar ligaments where intense heat of more than 60 degrees cause contraction of collagen fibers and increase ligaments rigidity, Interspinous invasive electrotherapy the use of acupuncture needles placed between the spinous spocess above and below a stenotic spinal unit and the application of high voltage current between the needles. The high voltage current increases local perfusion and reduce soft tissue swelling is thought to pass in the path of least resistance therefore passing through the soft tissue elements in the stenotic canal. 22
תמונה 3. שינויים בדפוסי צירי תנועה משתנים בכיפוף לאורך תהליך השחיקה הדיסקוגנית תמונה 5. שינויים שחיקתיים במפרק הפאצט בחולדות מעבדה לאחר ארבעה שבועות של קיבוע חיצוני תמונה 4. העמסת כוחות על האלמנטים האחוריים בתגובה לשחיקת דיסק טכניקות להפחתת דלקת מקומית,שיכוך כאב, ניוד עצבים פריפריים, הורדת ה- pressure endoneural fluid והגברת הפרפוזיה לעצב, שיקום תנועה מפרקית, הרפיית שרירים, פסיליטציה ועירור של מייצבי עמוד השדרה, שיפור הפרפוזיה המקומית, הורדת לחץ בתעלת השדרה ובתעלה הצידית, הגבלת התנועה ביחידה ספינאלית ועוד. האתגר הקליני, אם כך, הוא בהבנה היסודית של התהליכים והשלבים השונים כפי שפורטו לעיל, ובחירת הטכניקות הטיפוליות בכל שלב נתון. לסיכום, השינויים הביוכימיים, המקרוסקופיים והביו-מכאניים שתוארו לעיל מתרחשים כולם במקביל. כאב והגבלה בתנועה הם הביטוי הקליני של תהליך ההתבגרות של עמוד השדרה ותפקידו של המטפל לזהות את הקשר בין הממצאים הרדיולוגיים לסימנים הקלינים, לנתח את מצבו של המטופל ולמקם אותו לאורך תהליך השחיקה )פציעה, היפר-מוביליות, היפו-מוביליות,,adjacent hypermobility מולטילבל ארטרוזיס, end stage )degeneration ובמהלך התלונה הכרונית לזהות את המעבר בין דומיננטיות דלקתית לאיסכמיה. גורמים רבים משפיעים על קצב התקדמות התהליך השחיקתי ומקומו בעמוד השדרה. יש עדויות למשמעותן של תזונה נכונה, פעילות גופנית והימנעות מעישון כגורמים קריטיים להאטת התהליך, אך יותר ויותר מחקרים מצביעים על נטייה גנטית כפקטור מכריע. המטפל השיקומי במאה ה- 21 נדרש להתמחות בתחום עמוד השדרה ולפתח מגוון כלים טיפוליים רחב הרבה יותר מהנלמד ברמת ההכשרה הבסיסית. טכניקות ומטפלי נישה ימשיכו להתקיים, אך תגבר הדרישה ל- managers case שיידעו לתת מענה רחב ושלם. ד"ר גיא אלמוג,MSc.DC. מנהל תחום כירופרקטיקה במרפאת שיר"ם, עדי דרור,Lic.Acu מטפלת בכירה במרפאת שיר"ם, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין {רשימה ביבליוגרפית} 1. Kinsella K, Velkoff V. (2001) US census bureau. An aging world. Washington DC. US Govt Printing Office, Series P95/01-1 2. CDC (2002) Prevalance of self reported arthritis or chronic joint symptoms among adults, US 2002 MMWR 51:948-950 3. Boden SD,Davis DO, Dina TS, Patronas NJ,Wiesel SW, (1990) abnormal MRI scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation.bone Joint Surg. 72-A:403-408 4. Butler D, Trafimow JH, Andersson GB, McNeill TW, Huckman MS.. 1990 Discs degenerate before facets. Spine (Phila Pa 1976). 1990 Feb;15(2):111-3. 5. Cramer GD, Fournier JT, Henderson CN, Wolcott CC. Degenerative changes following spinal fixation in a small animal model. J Manipulative Physiol Ther. 2004 Mar-Apr;27(3):141-54. 6. ferguson SJ:fluid flow and connective transport of solutes within the intervertebral disc. J Biomech 2004:37:213-221 7. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al: classification of age related changes in the lumbar intervertebral disc: 2002 Volvo awarded basic science. Spine 2002;27;2631-2644 8. Le Maitre CL, Freemont AJ,Hoyland JA: Localisation of degenerative enzymes and their inhibitors in the degenerated intervertebral disc, J Phatol 2004:204: 47-54 9. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing R, Reilly J: Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine 1978:3:319-328 10. Y. Smorgic, E. Shalmon, Y.Anekstein, Y. Mirovsky )2007) : Is Sagittal Orientation Of Facet Joint in Degenerative Spondylolisthesis Is A Morphological Feature?, Israeli Spine Society conference, 2007 Eilat 11. Kang JD, Stefanovic-Racic M, McIntyre LA, Georgescu HI,Evans CH:towards a biochemical understanding of human intervertebral disc degeneration and herniation: contributions of nitric oxide, interleukins, prosteoglandin E2, and MMPs. Spine 1997:22:1065-1073 12. Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, et al.:nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 1997:350:178-181 13. Kong MH, Morishita Y, He W, Miyazaki M, Zhang H, Wu G, Hymanson HJ, Wang JC (2009) Lumbar Segmental Mobility According to the Grade of the Disc, the Facet Joint, the Muscle, and the Ligament Pathology by Using Kinetic Magnetic Resonance Imaging. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Oct 16 14. Lee JC, Cha JG, Kim Y, Kim YI, Shin BJ. (2008) Quantitative analysis of back muscle degeneration in the patients with the degenerative lumbar flat back using a digital image analysis: comparison with the normal controls. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 1;33(3):318-25. 23
24 תמונה 1. צילום רנטגן של כפות הידיים. מודגמים שינויים ניווניים מתקדמים בפרק הקרפו-מטאקרפלי של האגודל
שינויים ניווניים בכף היד שינויים ניווניים בידיים שכיחים מאוד מעל גיל 50 ומלווים בכאב ובהגבלה תפקודית. טיפול שמרני יעיל ברוב החולים וכולל שימוש בתרופות, הזרקת קורטיקו-סטרואיד, מנוחה, שימוש בסדים, טיפולים במכונים לפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק פרופ' שלום שטהל כ ף היד מורכבת מתשע עצמות שורש כף היד, הערוכות בשתי שורות. בנוסף, קיימות חמש עצמות מסרק, שני גלילים באגודל ושלושה בשאר האצבעות. לעצמות מפרקים עם העצמות הסמוכות, דבר המאפשר תנועתיות חלקה וביצוע מגוון רחב של פעולות. מפרק שורש כף היד הוא המורכב והמסובך מכלל המפרקים בגוף, שכן הוא כולל מספר מפרקים. המפרק מאפשר תנועתיות מירבית ובעת ובעונה אחת מקנה גם יציבות הדרושה בהפעלת כוח ומאמץ. בתהליך ניווני )אוסטיאוארתריטיס( נשחק הסחוס ונפגעות פעולות המפרק. שכיחות הפגיעה בידיים הולכת ועולה עם הגיל ובעיקר בנשים מעל גיל 50. בין הגילאים 100-71 נמצאו שינויים ניוונים סימפטומטיים בידיים אצל 26 אחוז מהנשים ובקרב 13 אחוז מהגברים. 1 הסיבות להופעת התהליך החולני בידיים, להוציא חבלה, אינן נהירות ותלויות בגורמים שונים. 2 הופעת המחלה בגיל צעיר )פחות מגיל 50( מצביעה על נטייה משפחתית גנטית. סיבות אחרות הן שינויים הורמונליים וגמישות יתר. כן דווח על קשר בין השמנה להתפתחות השינוי הניווני. 3 לא הוכח קשר בין שולטנות )דומיננטיות( היד לשכיחות הופעת התהליך. התהליך הניווני אינו פוגע בידיים באופן סימטרי. הוא יכול להופיע בשורש כף היד, בעיקר במפרק הרדיו-קרפלי, או בכל אחד מהמפרקים הקיימים ביד, והוא שכיח בעיקר בשלושה מקומות: 1. בסיס האגודל - המפרק שבין עצם המסרק לעצם הקרפלית - Joint( )Basilar או.Trapezio Metacarpal joint.2 המפרק הבין גלילי הריחקני - Joint.Distal Intrphalangeal.3 המפרק הבין גלילי הקריבני - Joint.Proximal Interphalangeal תלונות וסימנים: כאב, נוקשות, נפיחות והגבלה בתנועות הן תלונות אופייניות לכל צורות האוסטיאוארתריטיס בידיים. הכאב מופיע בתחילה רק בעת ההפעלה ובהמשך גם במנוחה. עקב היווצרות זיזים גרמים )אוסטאופיטים( כחלק מהתהליך הניווני, מופיעות תפיחויות אופייניות במפרקים. הדבר ידוע כ- Nodes Heberden's במפרק הבין גלילי הריחקני וכ- Bouchard's Nodes במפרק הבין גלילי הקרבני. תהליך ניווני מתקדם עלול להשפיע גם על הגידים והרצועות סביב למפרק ומתקבלת אצבע פטישונית,,Mallet Deformity במקרה של פגיעה במפרק הבין גלילי הריחקני, או, באופן נדיר,,Swan-neck deformity בפגיעה במפרק הבין גלילי הקריבני. לעתים מתפתח גנגליון באזור המפרק הבין גלילי הריחקני כחלק מהתהליך הניווני - cyst.mucous תהליך ניווני במפרקי האצבעות ובעיקר בבסיס האגודל מפחית את יכולת הקמיצה והצביטה.)Pinch) מחלות שונות בידיים מתלוות לשינויים ניווניים ובעיקר stenosing flexor tenosynovitis בדרגות שונות, - De-Quervain disease תהליך דלקתי של הגידים בלשכה הגבית הראשונה, ותסמונת התעלה הקרפלית. ייתכן שקיים תהליך פתולוגי משותף לכל ההפרעות. אבחנה וטיפול אבחנה של תהליך ניווני נקבעת על פי תלונות הנבדק, המראה האופייני של המפרק, בדיקת טווח התנועות ויכולת הקמיצה והצביטה. הפעלת כוחות דחיסה יחד עם תנועה סיבובית test( )grind במפרק הפגוע מעוררת כאב. צילומי רנטגן מסייעים רבות. ניתן לראות ממצאים אופיינים כגון היצרות המפרק, היווצרות זיזים גרמים )אוסטאופיטיס או,)Nodes סקלרוזיס ושינויים אחרים עד להרס המפרק, עיוות הצורה ואיבוד הציר )תמונה מס' 1(. מטרות הטיפול בתהליך ניווני כוללות שיכוך כאבים, דיכוי התהליך הדלקתי, שמירה או אף שיפור התפקוד ומניעת היווצרות עווגים.)Deformity( טיפול לא ניתוחי )שמרני( מומלץ תמיד בשלבים ראשונים של המחלה או אף בשלבים מתקדמים טרם ביצוע הניתוח. למרות שטיפול שמרני אינו מרפא, חולים רבים מסתדרים ומתפקדים בעזרתו לאורך חייהם מבלי להזדקק לניתוח. בניגוד לתהליך ניווני במפרקי הירך או הברך, התהליך בידיים הוא הרבה יותר מורכב, יכול לכלול מספר מפרקים בעת ובעונה אחת, כגון בסיס האגודל והמפרק הבין גלילי הריחקני הגורמים להפרעות שונות. ידוע כי בידיים, בניגוד למפרקים הגדולים, התלונות וההפרעות אינן זהות אצל החולים ומשתנות לאורך זמן. בנוסף, יש תקופות של החרפה או שיפור עצמוני ולכן קשה לקבוע כללים ברורים בהקשר לטיפול השמרני המועדף. הטיפול תלוי במספר משתנים כגון מצבו הכללי של החולה, מטרת הטיפול ומיקום המפרקים הנגועים. בכאב קל או נסבל, בעיקר אם הפגיעה במפרק אחד, יש להשתמש במשככי כאבים מקובלים. טיפול מקומי על ידי משחה הכוללת NSAID's עשוי לעתים במקרים אלה להיות יעיל יותר מטיפול סיסטמי. בחולים שאינם מגיבים לטיפול אנלגטי מקובל, תרופת הבחירה היא אחד מסוגי ה- NSAID's Nonsteroidal(,)Anti-Inflammatory Drug בהם רצוי להתחיל במינון נמוך ולתקופה קצרה. בבחירת ה- NSAID's המתאים יש להתחשב בסיכונים הנלווים לשימוש בתרופה, כגון פגיעה במערכת העיכול או במערכת הקרדיווסקולרית. ויכוח נטוש באשר ליעילות תוספי המזון, הכוללים Glucosamine או Chondroitin sulphate ודומיהם. 4 במחקרים שונים לא הוכחה באופן מובהק יעילותם להפחתת הפגיעה בידיים. רבים סבורים כי למרות שחומרים אלה, לאחר שימוש ממושך, עשויים להשפיע ולמתן את ההפרעות הנובעות מתהליך 25
ניווני במפרקים, יעילותם לשיפור רמת הפגיעה בידיים פחותה בהשוואה להשפעתם בתהליך דומה במפרקים גדולים, כגון ברך או קרסול. הזרקה תוך מפרקית של קורטיכו-סטרואיד מסייעת במיוחד בזמן התקפים של כאב חריף. 6 ההזרקה יעילה יותר כאשר היא חלק ממכלול הטיפול ולא כטיפול יחידני. אין הוכחה ברורה כי יותר מהזרקה אחת עלולה להחיש את הרס המפרק ולכן ניתן לחזור על ההזרקה מספר פעמים ספורות. נהוג להשתמש בקורטיכו- סטרואיד מסיס, ארוך טווח, מסוג betamethasone, methylprednislone או.triamcinolone ההזרקה מתבצעת בתנאים סטריליים כדי למנוע זיהום תוך פרקי. זיהום, במידה שמתרחש, נגרם על ידי סטפילוקוקוס זהוב. יש לוודא מיקום המחט ולנסות לשאוב נוזל תוך-פרקי טרם ההזרקה על מנת למנוע דליפה. יש לנקוט משנה זהירות אצל חולים המטופלים בנוגדי קרישה ובחולי סוכרת מסוג 1. הסיבוכים לאחר הזרקה בידיים מועטים יחסית, בעיקר בשל הכמות הקטנה של קורטיכו-סטרואיד המוזרקת. בין הסיבוכים הידועים ניתן למצוא דלדול שומן תת רקמתי ודה-פיגמנטציה בעור. מספר מחקרים הוכיחו יעילות רבה יותר לאורך זמן של הזרקת חומצה היאלורונית בהשוואה להזרקה של קורטיכו-סטוראיד, בעיקר בהקשר למדדים של שיכוך כאבים וקמיצת אגרוף. 7 הדבר נבדק בעיקר בתהליך ניווני במפרק הבסיס באגודל. טיפול במכון לריפוי בעיסוק הוא חלק חשוב ממכלול הטיפול בחולה ומפחית את הצורך בהזדקקות לתרופות. הטיפול כולל, בראש ובראשונה, הערכה תפקודית הכוללת גם מדידת טווחי תנועה ובדיקת כוח השרירים. סדים המותאמים לכל מפרק מותקנים במכון לריפוי בעיסוק )תמונות מס' 4-2(. כמה מהסדים משווקים באופן מסחרי )תמונה מס' 5(. השימוש בסדים נעשה לצורך ניוח,)mobilization( הגנה ותמיכה במפרק הפגוע ולמניעת עווגים. תפקיד הסדים לקבע את המפרק בתנוחה תפקודית ובאותה עת לשמר את תנועתיות המפרקים הסמוכים. החולה מתורגל במכון מתי וכיצד יש להסיר את הסד על מנת למנוע נוקשות תמידית של המפרק המקובע. פיקוח וסיוע ב- ADL,(Activity Of Daily Living( דהיינו פעולות יומיומית הקשורות בטיפול עצמי ופעולות כלליות, נעשה אף הוא במכון לריפוי בעיסוק ומאפשר תפקוד יומי יעיל וחופשי מתלות. הטיפול במכון לפיזיותרפיה כולל חימום, שיפור תנועתיות במפרקים וחיזוק השרירים השונים בגף העליון ובמיוחד השרירים האינטרנסיים בכף היד. חימום המפרק יכול להתבצע בצורות שונות, כגון: אמבטיות פרפין, אמבטיות מערבולת או שימוש ברטיות מקומיות. החימום משפר את זרימת הדם ומקטין את מידת הנוקשות במפרק. טיפול באולטרסאונד יעיל אף הוא. קירור המפרק באמצעים שונים מסייע במקרה של התלקחות המפרק והופעת נפיחות. ניתן אף להשתמש בקירור במקרה שטיפול בחימום נכשל. הקירור מנתב את זרימת הדם לרקמות עמוקות יותר, עשוי להפחית כאב ולהקטין כיווץ שרירים. טיפול בחולה הלוקה בשינוי ניווני צריך תמיד לכלול את האפשרות של ניתוח. ההוריה לניתוח במקרה של תהליך ניווני היא כשלון הטיפול השמרני, המתבטא בכאב ממושך ובהידרדרות ביכולת התפקודית. תמונה 2. סד קשיח מחומר תרמופלסטי מותאם לשורש כף היד תמונה 4. מקבע סטאטי לפרק בין גלילי רחיקני תמונה 5. א'-ב'. סד תומך )מסחרי( לשורש כף יד תמונה 3. סד מייצב סטאטי למפרק קרפו- מטאקרפלי של האגודל פרופ' שלום שטהל, מנהל היחידה לכירורגיה של היד, המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה 1. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevallence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on the eldery. Am.J Epidemiol 2002;156(11):1021-1027. 2. Kalichman L, Hernandez-Molina G. Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Semin. Arthritis. Rheum. 2009;1:1-12. 3. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, et al. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology 1999;10:161-166. 4. Dray GJ, Jablon M. Clinical and radiologic features of primary osteoarthritis of the hand. Hand Clilincs 1987;3:351-367. {רשימה ביבליוגרפית} 5. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, et al. Glucosamine and chondroitin for osteosrthritis: a systemic quality assessment and meta-analysis. JAMA 1999; 283:1469-1475. 6. Neustat DH, Altman R. Intra- articular therapy. In: MoskokowitzW. Altman RD et al ed. Osteoarthritis. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007;287-293. 7. Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N, Rosenberg N. Comparison of intra-articular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol 2005:11(6):299-302. 8. Palmieri TJ, Grand FM, Hay EL. Burke C. treatment of osteoarthritis in the hand and wrist, nonoperative treatment. Hand Clinics 1987;3:371-381. 26
28 תבניות הליכה ותנועה בדלקת מפרקים ניוונית של הברך
שינויים בתבניות התנועה של חולים הסובלים מדלקת פרקים ניוונית ראשונית של הברך שכיחים לאורך כל שלבי המחלה. על ההיבטים השונים של תבניות התנועה של חולים אלה והרכיבים הביו-מכאניים העומדים מאחוריהם ד ר אמיר חיים, ד"ר אופיר צ'צ'יק, ד"ר מורסי חשאנ, ד"ר רונן דבי ד לקת פרקים ניוונית ראשונית )להלן דפ"נ(, אוסטיאואריתריטיס, היא מחלת המפרקים השכיחה ביותר בגיל המבוגר. ניתן להגדיר ולסווג את המחלה במישור הפתולוגי ובמישור הסימפטומטי. במישור הפתולוגי מאופיינת המחלה בשחיקה ובהרס מתמשך של הסחוס המפרקי ובשינויים בעצם התת סחוסית הכוללים סקלורוזציה ויצירה של אוסטאופיטים. שינויים פתולוגיים נוספים נצפים ברקמות הרכות וכוללים הסננה דלקתית קלה של הסינוביה, רפיסות של הרצועות במפרק וחולשה של שרירים החוצים את המפרק. 1 במישור הסימפטומטי מאופיינת המחלה בכאב כרוני בזמן הפעלת המפרק, בהגבלה בטווחי תנועת המפרק ובמגבלה תפקודית. גורמי הסיכון למחלה כוללים גיל מבוגר, השמנת יתר, פגיעה טראומטית במשטח המפרקי ומנח לקוי של המפרק. 1 מאמצים וכוחות מכאניים חריגים אחראים, לפחות באופן חלקי, להתפתחות ולהתקדמות המחלה. 2 עיוותים מולדים של המפרקים, שברים המערבים את משטחי המפרק ופגיעות במבנים תוך מפרקיים )כגון רצועות או סהרונים(, הגורמות לקיפוח היציבות המפרקית, מצויים כולם בקשר ישיר להתפתחות דפ"נ. כמו כן הודגם כי פגיעה סחוסית בגודל של 3 מ"מ ויותר מעלה את הלחץ על הסחוס ומהווה גורם סיכון להתפתחות המחלה. מחקרים אחרים הצביעו על קשר בין תעסוקה והתפתחות דפ"נ: באיכרים נמצאה שכיחות מוגברת של דפ"נ של הירך, במחקר פרמיגנהם Study( )Framingham נמצא כי עבודות שכללו הרמת משא כבד תוך כפיפה או כריעה מגבירות בכ- 30 אחוז את הסיכוי להתפתחות דפ"נ של הברך בגברים. עובדות אלו מרמזות כי מאמץ מכאני כולל מוגבר הוא מיסודות המחלה. 1 בשל סיבות אנטומיות, תפקודיות ואבולוציוניות מעורבות מפרק הברך גבוהה יחסית. שיעור ההיארעות של דפ"נ של הברך נמצא בעלייה בשנים האחרונות ומחלה סימפטומאטית מופיעה בכתשעה אחוזים מהגברים ובכ- 18 אחוז מהנשים מעל גיל. 3 65 בעת הליכה נושאת הברך עומס הגדול עד פי שישה ממשקל הגוף. כוחות אלה מועברים באופן בלתי סימטרי דרך הברך, כך שבמדור הפנימי מועבר עומס גדול פי 2.5 ביחס למדור החיצוני. 4 סימני שחיקה וניוון מופיעים בהתאמה במדור הפנימי של הברך בשכיחות גבוהה יותר מאשר במדור החיצוני. תבניות הליכה חריגות ביחס לנורמה בחולים הסובלים מדפ"נ של הברך דווחו בעבר על ידי מספר מחברים. ההשערה היא כי תבניות אלו מהוות אסטרטגיה להפחתת המאמצים על המדור הפגוע והכאוב מחד, ומאידך הן תוצאה של עיוות המפרקים, חולשה, רפיון וירידה בטווחי התנועה הפסיביים. השאלה המעניינת היא האם תבניות אלו תורמות לתפקוד אופטימלי של המפרק הפגוע או שמא הן תורמות להתקדמות המחלה? סקירה זו תדון בתבניות ההליכה השכיחות במחלה זו ובגורמים הביו-מכאניים האחראים להן. משתני זמן ומרחב שינויים במשתני זמן ומרחב בחולים הסובלים מדפ"נ של הברך דווחו על ידי מחברים רבים. נמצא כי בהשוואה לנבדקים בריאים, הליכתם של החולים בדפ"נ של הברך מאופיינת בירידה באורך הצעד, בקצב ובמהירות ההליכה. בנוסף דווח על הארכת זמן הפסיעה וזמן התמיכה הכפולה, כך שזמן הדריכה (Stance( התארך ביחס לזמן הנפת הגפה )Swing( 6,5. כמו כן דווח על התאמה בין מדדים אלה וחומרת המגבלה התפקודית. כאשר נבדקים אלה נדרשו להגביר את קצב הליכתם, הם "בחרו" להגביר את מקצב ההליכה ולא את אורך הצעד וזאת בשונה מנבדקים בריאים. שינויים אלה מופיעים כבר בשלבי המחלה הראשונים ומתקדמים בהתאמה עם התקדמות המחלה. Andriacchi הציע כי שינויים אלה מהווים מנגנון התמודדות המאפשר הפחתה של הכאב על ידי הורדת הכוחות הפועלים בברך בזמן ההליכה. 7 משתנים קינמטיים שינויים במשתנים קינמטיים )מנח ואוריינטציית המפרקים( דווחו בסמיכות לדפ"נ של הברך. מספר מחקרים הצביעו על ירידה משמעותית בטווחי התנועה במפרק הברך המעורב ובמקביל על עלייה בטווחי התנועה בזמן תנועה במפרקים שכנים. 6,5 במחקרים השוואתיים בין חולים עם דפ"נ וקבוצת נבדקים בריאים, הודגם כי טווח התנועה של הברך במהלך ההליכה נמוך בהשוואה לנבדקים בריאים. כמו כן נתגלה כי הברך נמצאת בתת יישור בשלב המגע הראשוני של מעגל ההליכה, (response( Loading ובנוסף בשלב ה- Mid-stance, ובשל ה- Swing, זווית הכיפוף של הברך נמוכה ביחס לנבדקים הבריאים. 10,9,8 Stauffer הציע כי הירידה בזווית הכיפוף בשלב ה- Mid-stance מאפשרת ירידה בכוח השריר הארבע-ראשי הדרוש לריסון התנועה ומהווה אסטרטגיה להורדת הלחץ המפרקי. 8 עם זאת, יש לציין שחוקרים אחרים דיווחו על תוצאות 29
1. Felson, D. T., R. C. Lawrence, et al. (2000). "Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors." Ann Intern Med 133(8): 635-46. 2. Radin, E. L., D. B. Burr, et al. (1991). "Mechanical determinants of osteoarthrosis." Semin Arthritis Rheum 21(3 Suppl 2): 12-21. 3. Davis, M. A., W. H. Ettinger, et al. (1991). "Knee osteoarthritis and physical functioning: evidence from the NHANES I Epidemiologic Followup Study." J Rheumatol 18(4): 591-8. 4. Schipplein, O. D. and T. P. Andriacchi (1991). "Interaction between active and passive knee stabilizers during level walking." J Orthop Res 9(1): 113-9. 5. Hurwitz, D. E., A. R. Ryals, et al. (2000). "Knee pain and joint loading in subjects with osteoarthritis of the knee." J Orthop Res 18(4): 572-9. 6. Al-Zahrani, K. S. and A. M. Bakheit (2002). "A study of the gait characteristics of patients with chronic osteoarthritis of the knee." Disabil Rehabil 24(5): 275-80. 7. Andriacchi, T. P., J. O. Galante, et al. (1982). "The influence of total knee-replacement design on walking and stair-climbing." J Bone Joint Surg Am 64(9): 1328-35. 8. Stauffer, R. N., E. Y. Chao, et al. (1977). "Biomechanical gait analysis of the diseased knee joint." Clin Orthop Relat Res(126): 246-55. 9. Baliunas, A. J., D. E. Hurwitz, et al. (2002). "Increased knee joint loads during walking are present in subjects with knee osteoarthritis." Osteoarthritis Cartilage 10(7): 573-9. 10. Mundermann, A., C. O. Dyrby, et al. (2005). "Secondary gait changes in patients with medial compartment knee osteoarthritis: increased load at the ankle, knee, and hip during walking." Arthritis Rheum 52(9): 2835-44. 11. McGibbon, C. A. and D. E. Krebs (2002). "Compensatory gait mechanics in patients שונות בחולים עם מחלה בדרגה נמוכה. Kaufman ושות', שבדקו 139 חולים עם דפ"נ בדרגה נמוכה, דיווחו כי מאפייני התנועה שלהם לא היו שונים באופן מהותי מקבוצת נבדקים בריאים. בחולים עם מעורבות חד צדדית של מפרק הברך נמצא כי טווחי התנועה בברך הנגדית גדולים מאלה שבברך הפגועה אך נמוכים באופן מובהק מאלה של נבדקים בריאים. בנוסף לשינויים בתבנית התנועה של הברך, דווח על שינויים במפרקים שכנים. McGibbon דיווח על עלייה בטווחי התנועה במפרק הירך לאורך כל מהלך התנועה. 11 כן דווח על עלייה בזווית הסיבוב החיצוני של כף הרגל Out( )Toe ועל עלייה בהטיית הגו בשלב נשיאת המשקל. בנוסף הודגם כי הטיות אלו מקטינות את העומס במדור הפנימי של הברך והוצע כי הן משמשות כאסטרטגיית פיצוי בחולי דפ"נ. 12 משתנים אלקטרומיוגרפיים בחולים הסובלים מדפ"נ של הברך, שכיחה חולשה של שריר הארבע-ראשי של הירך. מספר מחברים שיערו כי הדבר נובע מאטרופיה של השריר המשנית לפעילות מצומצמת שלו ונובעת משימוש מופחת של החולה במפרק הכאוב. אולם, חולשה של שריר זה הודגמה גם בחולים עם דפ"נ שאינה סימפטומטית )חולים שאינם סובלים מכאב(. זאת ועוד, נמצא כי חולשה של השריר הארבע ראשי מהווה גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות דפ"נ ולהתקדמות המחלה. ההשערה היא כי חולשת השריר פוגעת ביציבות הדינמית של הברך הפגועה, וכתוצאה מכך יש עלייה בכוחות הפועלים על המפרק המביאה לשחיקתו ולהתקדמות המחלה. 1 Lewek ושות' דיווחו כי בחולים הסובלים מדפ"נ מתקדמת במדור הפנימי של הברך יש הפעלת יתר של השרירים המדיאליים )הראשים המדיאליים של השריר הארבע ראשי ושריר התאומים( החוצים את המפרק בשלב הדריכה הראשונית, בהשוואה לנבדקים בריאים. בהקשר זה יש לציין כי פעולה זו מגדילה את הלחצים המוגברים מאליו במדור הפנימי של הברך בחולים אלה. ההשערה היא כי שחיקת המדור הפנימי מביאה לרפיון במישור הפרונטאלי של הברך והפעלה זו של השרירים מהווה ניסיון לשפר את יציבות המפרק שנפגעה. Lewek מצביע על מעגל קסמים: המשך הרס המדור הפנימי, החרפת הפגיעה ביציבות, הגדלת מתח השרירים הפנימיים, הגדלת העומס וחוזר חלילה. 13 זאת ועוד נטען כי תרגול המביא לשיפור היציבות עשוי להקטין את מתח השרירים בחולים אלה ולהביא להאטה בתהליך הפתולוגי. משתנים קינטיים משתנים קינטיים )כוחות, מומנטים ומאמצים( הפועלים על המפרקים השונים בחולים הסובלים מדפ"נ של הברך עומדים בחזית המאמץ המחקרי בשנים האחרונות. שינויים במשתנים אלה דווחו על ידי מספר מחברים וכמו כן מספר עבודות קושרות שינויים אלה להתקדמות המחלה. וקטור ריאקציית הקרקע Force( )Ground Reaction הוא הכוח החיצוני העיקרי הפועל על המפרקים בגוף האדם בזמן המגע עם הקרקע. כיוונו של וקטור זה הוא ממרכז הלחץ בכף הרגל אל מרכז המסה של הגוף, כך שבאופן פיזיולוגי הוא עובר מדיאלית למרכז מפרק הברך. המומנט המופעל נוטה לכפוף את הברך למנח וארוס. כ- 80-60 אחוז מהמאמץ הפועל על המדור הפנימי של הברך נתרם ממומנט הכפיפה האדוקטורי של הברך. גודלו של מומנט זה מושפע מגודלו של וקטור ריאקציית הקרקע ומהמרחק האנכי של מרכז הרוטציה של המפרק מוקטור זה. עם התקדמות המחלה נוצר עיוות וארוס במנח הברך )משנית לשחיקת המדור הפנימי, התנוונות הסהרון הפנימי וחוסר יציבות(, זרוע המומנט גדלה וגודלו גדל בהתאמה. מומנט זה נחשב למרכיב מפתח בפתוגנזה של דפ"נ של הברך, גודלו מצוי בקשר ישיר לחומרת המחלה והוא נחשב לאחד הגורמים החשובים בהתפתחות המחלה. 14 Miyazaki דיווח על קשר ישיר בין גודלו של המומנט בשלבי המחלה המוקדמים לבין קצב התקדמות המחלה. 15 )Kim, Richards et al. 2004( Kim, )Gok, Ergin et al. 2002( Gok ו- Mundermann 17,16,10 דיווחו על עלייה של כ- 100-70 אחוז בגודלו של המומנט האדוקטורי הפועל על הברך ביחס לנבדקים בריאים ועל קורלציה ישירה בין גודל המומנט וחומרת המחלה. כמו כן דווח כי בעוד שהפסגה הראשונה של המומנט )המתקבלת בזמן העמסת הגפה( מוגברת בחולים בשלבי מחלה שונים, נמצא כי הפסגה השנייה )המתרחשת בשלב הדריכה הסופי( מוגברת רק בשלבי מחלה מתקדמים. משתנה נוסף שדווח בסמיכות לדפ"נ של הברך הוא מומנט היישור של הברך )מומנט זה פועל במישור הסגיטאלי(. נמצא כי מומנט זה ירוד בחולי דפ"נ בהשוואה לנבדקים בריאים. ההשערה היא כי הדבר מהווה אסטרטגיה להפחתת הכוחות הפועלים במפרק הפגוע. 19,18 לסיכום, הליכתם של חולים הסובלים מדלקת מפרקים ניוונית של הברך מאופיינת בתבנית קינמטית וקינטית אופיינית. שילוב של פגיעה מורפולוגית, מבנית ואסטרטגיית תנועה להפחתת כאב ועומס מפרקי, אחראי לשינויים אלה. עדיין לא ידוע האם "אסטרטגיה" זו מביאה לשיפור מהלך המחלה והתפקוד או שמא היא גורם אפשרי להמשך התפתחות המחלה. ד"ר אמיר חיים, ד"ר אופיר צ'צ'יק, ד"ר מורסי חשאנ, מחלקה אורתופדית ב', המרכז הרפואי תל אביב, ד"ר רונן דבי, מחלקה אורתופדית, המרכז הרפואי אסף הרופא {רשימה ביבליוגרפית} with unilateral knee arthritis." J Rheumatol 29(11): 2410-9. 12. Hunt, M. A., T. B. Birmingham, et al. (2008). "Lateral trunk lean explains variation in dynamic knee joint load in patients with medial compartment knee osteoarthritis." Osteoarthritis Cartilage 16(5): 591-9. 13. Lewek, M. D., D. K. Ramsey, et al. (2005). "Knee stabilization in patients with medial compartment knee osteoarthritis." Arthritis Rheum 52(9): 2845-53. 14. Foroughi, N., R. Smith, et al. (2009). "The association of external knee adduction moment with biomechanical variables in osteoarthritis: a systematic review." Knee 16(5): 303-9. 15. Miyazaki, T., M. Wada, et al. (2002). "Dynamic load at baseline can predict radiographic disease progression in medial compartment knee osteoarthritis." Ann Rheum Dis 61(7): 617-22. 16. Kim, W. Y., J. Richards, et al. (2004). "A new biomechanical model for the functional assessment of knee osteoarthritis." Knee 11(3): 225-31. 17. Gok, H., S. Ergin, et al. (2002). "Kinetic and kinematic characteristics of gait in patients with medial knee arthrosis." Acta Orthop Scand 73(6): 647-52. 18. Lewek, M. D., J. Scholz, et al. (2006). "Stride-to-stride variability of knee motion in patients with knee osteoarthritis." Gait Posture 23(4): 505-11. 19. Kaufman, K. R., C. Hughes, et al. (2001). "Gait characteristics of patients with knee osteoarthritis." J Biomech 34(7): 907-15. 20. Peat, G., R. McCarney, et al. (2001). "Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care." Ann Rheum Dis 60(2): 91-7. 30
פרוטוקול שימוש ברפואה משלימה ל- OA של הברך והירך כ- 59-90 אחוז מהחולים ב- OA משתמשים לפחות בטכניקה אחת של הרפואה המשלימה כתוספת לטיפול במחלה. על השפעותיהן המיטיבות של השיטות השונות בטיפול ב- OA והבחירה בהן על פי מצב הדלקת ד"ר יואב מוריץ, עמוס זיו ה שימוש ברפואה משלימה כחלק מהגישה הרב תחומית בטיפול באוסטיאוארתריטיס צובר תאוצה ומודעות בקרב הציבור ועולם הרפואה, מחקרים מראים שכ- 90-59 אחוז מהחולים באוסטיאוארתריטיס משתמשים לפחות בטכניקה אחת של הרפואה המשלימה כתוספת לטיפול במחלה. 1-3 הרפואה המשלימה, על מגוון תחומיה, משתלבת במסגרת הטיפול באוסטיאוארתריטיס על ידי הפחתת הכאב כתוצאה של אפקט אנטי דלקתי, 18-11 7-4, תרגול פרופריאוצפטי, 19 תמיכה נפשית, 19 חינוך המטופל ותיקון יציבה, בניית תכניות אימון אישי-שיקומי ושיפור אורח חיים כללי. מטרת פרוטוקול זה היא לשמש כמורה נבוכים לרופא המטפל, בסבך השיטות השונות ברפואה משלימה לצורך בניית היררכיה טיפולית אשר תשמש ככלי עזר להפניה למסגרות טיפול ברפואה משלימה ולהכוונה וייעוץ למטופליו. בפרוטוקול יש חלוקה למצב אקוטי וכרוני. המצב האקוטי מתייחס לשלב הדלקתי החזק של האוסטיאוארתריטיס ואילו השלב הכרוני מתייחס לתמונה הקלינית של נוקשות, קושי בתנועה, כאב רקע עם אלמנטים מכאניים ברורים. בנוסף, נותן הפרוטוקול תקציר של העקרונות של כל שיטת טיפול המופיעה בו, ומחלק את שיטות הטיפול לקטגוריות על פי פעילות פזיולוגית ידועה: אנטי דלקתית, מכאני ופרופריאוצפטית. טכניקות מסוימות חופפות לכמה קטגוריות. הפרוטוקול מבוסס על עבודות מחקר שבחנו את אפקט הטכניקות השונות בטיפול באוסטיאוארתריטיס ועל הניסיון הקליני שנצבר במחלקת שיר"מ )שרותי רפואה משולבת( במרכז הרפואי אסף הרופא. הפרוטוקול אינו סיכום של Best Evidence medicine עקב המחסור בעבודות מחקר בתחום הרפואה המשלימה, הוא מתייחס רק לשיטות הטיפול היותר מוכרות ברפואה המשלימה ואינו מתיימר לייצג את כל השיטות הכלולות תחת הגדרה זו. טיפולים אנטי דלקתיים ומפחיתי כאב דיקור - דיקור )אקופונקטורה( הוא אחד מענפי הטיפול של הרפואה הסינית. הדיקור מתבסס על החדרת מחטים דקות במיוחד למקומות ספציפיים בגוף אשר ייצרו או יחישו תהליכי ריפוי והחלמה עצמיים בכדי לשפר את בריאות המטופל. על פי תפישת הרפואה הסינית, גוף בריא הוא גוף שבו מתקיימת זרימה נאותה של דם בכלי הדם וכן זרימה של אנרגיית חיים הקרויה צ'י. מחלה נוצרת עקב בעיה בזרימת הצ'י והדם בגוף. לרוב, הבעיה בזרימה נוצרת עקב חסימה. בעיני הרפואה הסינית, הדיקור הוא אחת הדרכים להשפיע באופן ישיר על איזון הזרימה של הצ'י בגוף. החדרת המחט לנקודת דיקור מסוימת )בהתאם לדיאגנוזה( תאפשר לגוף המטופל להתגבר על החסימה. המחטים מוחדרות לנקודות הנמצאות על מסלולים מוגדרים שנקראים מרידיאנים, בהם זורם הצ'י. בנוסף, נהוג להשתמש בצמחי מרפא שונים במסגרת הטיפול בדיקור )כחלק מהטיפול הכולל ברפואה הסינית(. מחקרים מצביעים על השפעה אנטי דלקתית מובהקת של דיקור סיני 24. הדיקור נמצא כמשפעל את מערכת העצבים המרכזית לדיכוי פעילות דלקתית באמצעות הקטנת הפרשת אינטרלאוקינים, ציטוקנים וגורמים פרואינפלמטורים נוספים. במחקרים קליניים ובמטה-אנליזות, דיקור נמצא יעיל לטיפול בכאב ולשיפור יכולת התפקוד באוסטיאוארתריטיס, 7-4 העבודה הבולטת ביותר שנערכה כמחקר קליני מבוקר, כפול סמיות, עם קבוצת דיקור ופלצבו, על כ- 570 חולים באוסטיאוארתריטיס של הברך במשך 26 שבועות, הראתה שיפור בתפקוד, הפחתה בכאבים ועלייה בטווחי תנועה. 4 כירופרקטיקה - כירופרקטיקה היא מקצוע רפואי העוסק באבחון, בטיפול ובמניעה של בעיות במערכת עצב-שריר-שלד. הכירופרקטיקה שמה דגש על שימוש בטכניקות מנואליות הכוללות מוביליזציות ומניפולציות למפרקים 8. 32
כאבי גפיים מהווים את התלונה השלישית בגודלה בין התלונות המתקבלות על ידי כירופרקטורים, כ- 17.1 אחוז מסך כל התלונות. 9 סקירת ספרות על כירופרקטיקה כטיפול לאוסטיאוארתריטיס של הירך והברך מצביעה על רמת מחקר C או Limited evidence לטיפול בירך, ורמת מחקר B או Fair evidence לטיפול בברך. 10 טיפול כירופרקטי באוסטיאוארתריטיס של ירך עולה על טיפול בעזרת תכנית תרגילים בלבד, 11 והתוצאות מבחינת רמת כאב, נוקשות, תפקוד וטווח תנועה היו טובות במידה ניכרת בקרב מקבלי הטיפול המנואלי מאשר בקרב קבוצת התרגילים. מחקר נוסף הראה יתרון לטיפול כירופרקטי על פלצבו באוסטיאוארתריטיס של הירך, 12 במדדי כאב, טווחים ושאלון תפקוד. טיפול כירופרקטי נמצא יעיל יותר מפלצבו בטיפול באוסטיאוארתריטיס של הברך במדד כאב ובמדד סובייקטיבי של תפקוד. 13 במחקר שהשווה תוצאות טיפול באוסטיאוארתריטיס של הברך על ידי NSAID's לבין טיפול כירופרקטי, 14 נמצא כי אין הבדל בין הקבוצות ושתיהן הראו שיפור ניכר במדדי הכאב. יש בסיס להציע טיפול כירופרקטי לחולי אוסטיאוארתריטיס בברך ו/או בירך שאינם מעוניינים או אינם יכולים לעבור ניתוח, לחולים שאינם מעוניינים או אינם מסוגלים לנטול NSAID's או לחולים שעבורם תכנית טיפול על ידי תרגילים בלבד אינה מהווה פתרון הולם 3. נטורופתיה - נטורופתיה )"רפואה טבעית"( היא שיטת ריפוי אלטרנטיבית השואפת לרפא את האדם על ידי עידוד מנגנוני הריפוי הטבעיים. האמונה בבסיסה של הנטורופתיה היא כי גוף האדם מסוגל לרפא את עצמו, ולכן הנטורופת משמש רק כמסייע לגוף לרפא את עצמו בדרכים עדינות. כשאדם נקלע למצב מחלה שלגוף קשה להתגבר עליה, הנטורופת מסייע לאותו אדם להתגבר על המחלה על ידי הסרת מכשולים כגון זיהום חיצוני, מזון לא בריא, חוסר פעילות גופנית וכו'. הנטורופת אינו עוסק בדיכוי התסמינים, תפקידו הוא לסייע בעיצוב דרך חיים בריאה יותר. הכלים שבהם משתמש הנטורופת בסיוע לריפוי הגוף הם לימוד תזונה נכונה, צמחי מרפא, תוספי מזון, פעילות גופנית, טכניקות מגע וכן טיפול בצד הרגשי על ידי טכניקות שונות. הנטורופתיה עוזרת לסובלים מאוסטיאוארתריטיס על ידי יצירת תפריט תזונה אנטי דלקתי. אלמנט זה חשוב ביותר בארצנו עקב אופי הדיאטה הישראלית הממוצעת העשירה באומגה 6 והענייה באומגה 3, תזונה אשר "מעודדת" תהליכים דלקתיים. 18-15 בנוסף, תכניות התזונה ואורחות החיים מסייעים להפחתת משקל ולשמירה עליו ובכך מביאים לשיפור מצבו של החולה הסובל מאוסטיאוארתריטיס. במחקר מבוקר כפול סמיות שהשווה שימוש בגלוקוזאמין-כונדראטין לבד לעומת גלוקוזאמין-כונדראטין בתוספת אומגה 3, נמצאה השפעה מיטיבה לתוספת אומגה 3. 25 טיפולים מכאניים כירופרקטיקה - עיין ערך כירופרקטיקה תחת טיפולים אנטי דלקתיים. שיאצו - שיאצו היא שיטת טיפול במגע שמקורה ביפן. משמעות המילה שיאצו ביפנית היא "לחץ- אצבע". השיטה מתבססת על עקרונות הרפואה הסינית ועל קיום של ערוצי אנרגיה בלתי נראים בגוף האדם, המרידיאנים, אשר משפיעים ומושפעים מהאיברים הפנימיים. כל מחלה היא מצב הנובע מחוסר איזון כלשהו, שיוצר חסימה אנרגטית בערוץ האנרגיה/ מרידיאן או באיבר וגורם להופעת סימפטומים כמו כאב, לחץ או רפיון. הגישה הטיפולית בשיאצו היא הוליסטית ומטרתה לטפל בגוף כולו ולא רק בהעלמת הסימפטומים. משום כך, מחבר השיאצו בין הגוף והנפש. התהליך הטיפולי הוא הדרגתי, רגוע ומרגיע ומשלב סדרה של לחיצות, מניפולציות ומתיחות ברוב חלקי הגוף. הטיפול בשיאצו מלווה בלחיצות על נקודות דיקור וכן על נקודות אקטיבציה Points( )Trigger לצורך הפחתת טונוס שרירים, שבירת הסתיידויות, הפחתת כאב והגדלת טווחי תנועה. טוינה - טוינה היא שיטת טיפול במגע שמקורה ברפואה הסינית המסורתית. פירוש המילה הוא "למשוך ולתפוס". הטוינה מבוססת על מניפולציות על גוף אלגוריתם טיפולי לשימוש ברפואה משלימה כטיפול באוסטיאוארתריטיס נטורופתיה ותזונה אנטי דלקתית דיקור כירופרקטיקה נטורופתיה ותזונה אנטי דלקתית כירופרקטיקה דיקור שיאצו טווינה יכול לבצע תרגול בעמידה. טאי-צ'י או צ'י קונג מתקשה בביצוע תרגול בעמידה. אלכסנדר או פלנדקרייז בעיית משקל והרגלי חיים רגישות רבה למגע מגע אפשרי וקיימת מגבלת תנועה בעיית משקל והרגלי חיים מעורבות של עמוד שדרה +/- מפרקים אחרים בשרשרת הקינטית +/- הגבלה בתנועה רגישות במספר מוקדים בו זמנית רגישות למגע והידבקויות לאורך הירך +/- כיווץ שרירים חוסר יציבות +/- שינוי תבנית הליכה שלב אקוטי שלב כרוני המטופל ונחשבת למקבילה לפיזיותרפיה. הטכניקה כוללת מתיחות, לחיצות נענוע של רקמות וגפיים והנעת מפרקים. כל מניפולציה היא קבועה, בעלת עוצמה, רצופה, רכה, עמוקה ויסודית. הפרמטרים של המניפולציה, כמו פרק הזמן שבו היא מבוצעת ועוצמתה, נבחרים על ידי המטפל בהתאם למצב הבריאותי של המטופל וגילו. הטוינה משלבת עבודה פיזית ואנרגטית על נקודות דיקור ועל רקמות הגוף השונות ובנוסף עושה שימוש בשמנים, משחות, מיצויי צמחים, קומפרסים וכוסות רוח. התיאוריה מאחורי הטוינה היא שיש בגוף האדם אנרגיה הקרויה צ'י, הזורמת לאורך ולרוחב הגוף בערוצי אנרגיה הנקראים מרידיאנים. על פי תיאוריה זו, מחלות נגרמות כאשר יש חסימה במרידיאנים והטוינה נועדה לשחרר את החסימה, במיוחד בהקשר של מחלות כרוניות ואקוטיות. טיפולים פרופריאוצפטים פלדנקרייז - שיטת פלדנקרייז היא שיטה שמטרתה ללמוד לשכלל את יכולת התנועה באמצעות הרחבת המודעות העצמית של האדם לגופו. שיטת פלדנקרייז כוללת התעמלות עדינה, באמצעותה לומד המתעמל להכיר את גופו. השיטה מכוונת להרחבת דימויו הגופני של האדם כדי לכלול חלקים מגופו שבמהלך 33
השנים הוזנחו ונשכחו, לגילוי קשרים תנועתיים חדשים בין חלקי גוף שונים ולהגדלת מגוון התנועות העומדות לרשותו. המתעמל אמור ללמוד מחדש לנוע בצורה נכונה. מספר עבודות מחקר קטנות מצביעות על יעילות השיטה לשיפור יציבה, טונוס שרירי הסובך ועל כך שהשיטה מתאימה במיוחד לאוכלוסיה בוגרת. 28-26 שיטת אלכסנדר - שיטת אלכסנדר היא שיטה המלמדת התנהלות יציבה ומטרתה לעזור לאדם לשפר את בריאותו באופן פעיל ועצמאי. עקרונות השיטה מבוססים על ההנחה שייצוב הראש, הצוואר, הגב והאגן ויישורים על פני ציר אנכי מובילים לביצוע פעולות פיזיקליות בצורה אופטימלית. השיטה מתייחסת אל האדם כאל שלם ומתחשבת ברבדים פיזיים, רגשיים, מנטליים וסביבתיים במטרה ללמד את המטופל לבצע פעילויות יומיומית בצורה היעילה ביותר. השיטה היא מניעתית ושיקומית, כשיטה שיקומית היא מסייעת לסובלים ממחושי שלד-שריר וכשיטת מניעה, טכניקת אלכסנדר משפרת את יציבתם והתנהגותם הפסיכו-פיזית של המטופלים. טאי צ'י - הטאי צ'י היא התעמלות סינית עתיקה שעקרונותיה שאובים מעולם אמנויות הלחימה. תרגול הטאי צ'י כולל תנועות איטיות המלוות בתבניות נשימה לצורך הרפיה של קבוצות שרירים והרפיה כללית. התנועה מבוצעת בתבנית של סדרות תרגילים קבועות מראש. תרגול טאי צ'י נמצא כיעיל לשיפור שיווי המשקל והפרופריאוספציה. הטאי צ'י נמצא יעיל בשיפור איכות החיים, 20 תבניות הליכה 21 והפחתת כאב. 23-21 צ'י קונג - צ'י קונג )או צ'י גונג( היא אמנות תנועה סינית קדומה המבוססת על תרגילים פסיכו-פיזיים המיועדת לשפר את הבריאות ואת איכות החיים. תרגול הצ'י קונג כולל ביצוע תבניות תנועה מורכבות, תנועות בודדות ועיסויים עצמיים תוך שימוש בטכניקות נשימה מיוחדות ותרגילי דמיון מודרך שמטרתם, על פי הצ'י קונג, לאפשר לגוף לאסוף את סוגי האנרגיות שבו, למקדם או לפזרם. הצ'י קונג רואה בגמישות פיזית ונפשית מפתח להארכת חיים על פי העיקרון ש"מה שגמיש וזורם ימשיך לגדול ומה שקשיח וחסום יקמול וימות". הצ'י קונג מתאים לתרגול של מוגבלים בתנועה וזקנים ונמצא כמשפר איכות חייהם. 20 סיכום והמלצות בשלב אקוטי - בשלב האקוטי רצוי להתחיל בטיפולים אנטי דלקתיים. ייעוץ נטורופתי רלבנטי בעיקר כאשר יש עודף משקל, סגנון חיים ותזונה לקויה העלולה להחריף את הדלקת. אם יש רגישות רבה לכאב במגע, רצוי להתחיל עם טיפולי דיקור. במידה שמגע אפשרי, ניתן לשלב או להתחיל עם טיפולי כירופרקטיקה, בייחוד אם יש מגבלה בטווחי תנועה. בשלב כרוני - בשלב הכרוני יש לשלב, בנוסף לייעוץ נטורופתי, גם טיפולים מכאניים. הבחירה בסוג הטיפול תלויה בתמונה הכללית של המטופל - במידה שבנוסף לברך/ ירך יש מעורבות של עמוד שדרה, כירופרקטיקה צריכה להיות הבחירה הראשונה. במידה שיש רגישות רבה ברקמות הרכות לאורך השרשרת הקינטית )לדוגמה,,)ilio-tibial band רצוי לשלב טכניקות של רקמות רכות כגון טווינה או שיאצו. במצב שבו יש רגישות רבה במספר מוקדים שונים בגוף, יש לשקול שילוב של דיקור. במקרים שבהם יש שינוי בתבנית הליכה ו/או חוסר יציבות ניתן לשלב טיפול פרופריאוצפתי. בחירת סוג הטיפול תלויה ביכולות המטופל. טאי צ'י וצ'י קונג מתבצעים בעמידה ואילו פלדנקרייז בשכיבה. בכל בחירת טיפול, יש להתייחס להעדפותיו של המטופל. ד"ר יואב מוריץ,,MSc DC ראש תחום טיפולי שיקום, מחלקת שיר"ם; מר עמוס זיו,,MSc ראש תחום מחקר, מחלקת שיר"ם, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין {רשימה ביבליוגרפית} 1. Saydah S, Eberhardt M. Use of complementary and alternative medicine among adults with chronic diseases: United States 2002. J Altern Complement Med. 2006;12(8):805 812. 2. Herman C, Allen P, Hunt W, Prasad A, Brady T. Use of complementary therapies among primary care clinic patients with arthritis. Prev Chronic Dis. 2004. p. A12. 3. Katz P, Lee F. Racial/ethnic differences in the use of complementary and alternative medicine in patients with arthritis. J Clin Rheumatol. 2007;13(1):3 11. 4. Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of randomized, controlled trials. Fam Community Health. 2008;31(3):247-54. 5. Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(11):1331-7. Epub 2006 Aug 27. 6. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, Linde K, Streng A, Wagenpfeil S, Hummelsberger J, Walther HU, Melchart D, Willich SN.Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet. 2005 9-15;366(9480):136-43. 7. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004 21;141(12):901-10. 8. World Health Organization. Guidelines on basic training and safety in Chiropractic, 2005. www.who.int/medicines/areas/traditional/chiro-guidelines.pdf 9. Overview of survey response. In: Christensen MG, Kollasch MW, Ward R, et al, editos. Job analysis of chiropractic 2005: a project report, survey analysis, and summary of the practice of chiropractic within the United States. Greeley (Colo): National board of chiropractic examiners; 2005. P. 65-75. 10. Brantingham JW, Globe G, Pollard H, Hicks M, Korporaal C, Hoskins W. Manipulative therapy for lower extremity conditions: Expansion of literature review. JMPT. 2009. 32, 53-71 11. Hoeksma HL, Dekker J, Ronday HK, Heering A, van der Lubbe N, Vel C, Breedveld FC, van den Ende CH. Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2004 15;51(5):722-9. 12. Brantingham J, Williams A, Parkin-Smith G, Weston P, Wood T. A controlled, prospective pilot study into the possible effects of chiropractic manipulation in the treatment of osteoarthritis of the hip. Eur J Chiropr 2003:149-66. 13. Pollard H, Ward G, Hoskins W, Hardy K. The effect of a manual therapy knee protocol on osteoarthritic knee pain: a randomised controlled trial. J Can Chiropr Assoc 2008:229-242. 14. Tucker M, Brantingham J, Myburg C. The relative effectiveness of a non-steroidal anti-inflammatory medication (meloxicam) versus manipulation in the treatment of osteoarthritis of the knee. Eur J Chiropr 2003;50:163-84. 15. Endevelt R, Shahar DR. Isr Med Assoc J. 2004;6(4):235-9. Omega-3: the vanishing nutrient beyond cardiovascular prevention and treatment 16. Dubnov G, Berry EM. World Rev Nutr Diet. 2003;92:81-91. Omega-6/omega-3 fatty acid ratio: the Israeli paradox. 17. Yam D, Eliraz A, Berry EM. Isr J Med Sci. 1996;32(11):1134-43. Diet and disease--the Israeli paradox: possible dangers of a high omega-6 polyunsaturated fatty acid diet. 18. Goggs R, Vaughan-Thomas A, Clegg PD, Carter SD, Innes JF, Mobasheri A, Shakibaei M, Schwab W, Bondy CA.Crit Rev Food Sci Nutr. 2005;45(3):145-64. Nutraceutical therapies for degenerative joint diseases: a critical review. 19. Callahan LF, Wiley-Exley EK, Mielenz TJ, Brady TJ, Xiao C, Currey SS, Sleath BL, Sloane PD, DeVellis RF, Sniezek J. Use of Complementary and Alternative Medicine Among Patients With Arthritis. Prev Chronic Dis. 2009;6(2):A44. Epub 2009 16. 20. Lee HJ, Park HJ, Chae Y, Kim SY, Kim SN, Kim ST, Kim JH, Yin CS, Lee H. Tai Chi Qigong for the quality of life of patients with knee osteoarthritis: a pilot, randomized, waiting list controlled trial. Clin Rehabil. 2009;23(6):504-11. Epub 2009 23. 21. Shen CL, James CR, Chyu MC, Bixby WR, Brismée JM, Zumwalt MA, Poklikuha G. Effects of Tai Chi on gait kinematics, physical function, and pain in elderly with knee osteoarthritis--a pilot study. Am J Chin Med. 2008;36(2):219-32. 22. Lee MS, Pittler MH, Ernst E. Tai chi for osteoarthritis: a systematic review. Clin Rheumatol. 2008;27(2):211-8. 23. Fransen M, Nairn L, Winstanley J, Lam P, Edmonds J. Physical activity for osteoarthritis management: a randomized controlled clinical trial evaluating hydrotherapy or Tai Chi classes. Arthritis Rheum. 2007 15;57(3):407-14. 24. Kavoussi B, Ross BE:The neuroimmune basis of anti-inflammatory acupuncture. Integr Cancer Ther. 2007;6(3):251-7 25. Gruenwald J, Petzold E, Busch R, Petzold HP, Graubaum HJ. Effect of glucosamine sulfate with or without omega-3 fatty acids in patients with osteoarthritis. Adv Ther. 2009 4 26. James M, Kolt G, McConville J, Bate P. The effects of a Feldenkrais program and relaxation procedures on hamstring length. Res Q Exerc Sport. 2001 27. Buchanan PA, Ulrich BD. The Feldenkrais Method: a dynamic approach to changing motor behavior. Exerc Sport. 2003; 74(2):116-23 28. Gutman GM, Herbert CP, Brown SR. Feldenkrais versus conventional exercises for the elderly. J Gerontol. 1977; 32(5):562-72 34
הידרותרפיה ואוסטיאוארתריטיס השימוש הולך וגובר בשיטה המנצלת את סגולות המים ומאפשרת תרגול תוך הפחתת העומס מעל המפרקים הנגועים במינון ובעוצמה המתאימים לחולי OA עירית צדק א וסטיאוארתריטיס )OA( ראשונית היא מחלת המפרקים הנפוצה ביותר ואחת ממחלות השלד-שריר השכיחות ביותר בקרב האוכלוסיה המבוגרת. עם העלייה בתוחלת החיים והזדקנות אוכלוסיית העולם המערבי, שכיחות המחלה צפויה לעלות באופן משמעותי. המפרקים הנפגעים ב- OA בשכיחות הגבוהה ביותר הם מפרק הברך, מפרק הירך, מפרקי עמוד השדרה הצווארי והמותני ומפרקי כפות הידיים. OA של הברך פוגעת בכ- 40 אחוז מהאוכלוסיה מעל גיל 75 שנה ו- OA של הירך פוגעת בכעשרה אחוזים עד 15 אחוז באוכלוסיה זו. פתופיזיולוגיה של OA כוללת: שחיקה של הסחוס המפרקי והעצם שמתחתיו ובהמשך פגיעה במבנים נוספים כמו הקפסולה המפרקית, הסינוביה והרצועות והשרירים שסביב המפרק. כאב הוא אחד המאפיינים המשמעותיים של המחלה. מטופלים הסובלים מ- OA מדווחים על כאב בעת פעילות מאומצת ועל הטבה במנוחה. ככל שהתהליך הניווני מתקדם, מופיע הכאב גם במנוחה. סימפטומים נוספים הם: נוקשות בוקר, ירידה בתנועתיות, חולשת שרירים וירידה בתגובות שיווי משקל. סימפטומים אלה מובילים לעתים קרובות לירידה משמעותית באיכות החיים. American College of Rheumatology פרסמה קווים מנחים לטיפול לא- תרופתי ב- OA, הכוללים: חינוך המטופל; הפחתה בנשיאת המשקל; תמיכה; פיזיותרפיה; הגנה על המפרקים; התאמת אביזרי עזר לתפקוד יומיומי; תכנית לתרגול אירובי. פיזיותרפיה היא אחד הטיפולים הראשוניים המומלצים ל- OA. מטרות הפיזיותרפיה בחולי OA הן הפחתת הכאב, הפחתת הנוקשות המפרקית, מניעת החרפת הנזק למשטחים המפרקיים, שיפור התפקוד ושיפור איכות החיים. מרכיב נוסף ומשמעותי בטיפול הוא הדרכת המטופל לתרגול עצמי באופן שלא יגרום לו נזק. הידרותרפיה היא חלק מאפשרויות הטיפול בפיזיותרפיה. עקרונות ההידרותרפיה "הידרותרפיה" Therapy( )Aquatic היא מונח המתאר מגוון של שיטות וגישות טיפוליות המתבצעות בבריכה מחוממת המותאמת לטיפולים. הידרותרפיה מתייחסת לטיפול במים תוך שימוש בהשפעות הטבילה במים, בדרך כלל בשילוב עם השפעות של תרגילים טיפוליים המיושמים באופן שיטתי. הידרותרפיה מתבססת על גירוי ועירור שינויים לזמן קצר וארוך, תוך שימוש בגירוי ספציפי לעירור השפעות פיזיולוגיות וטיפוליות. הטיפול ההידרותרפי מציע יתרונות רבים לחולי,OA יתרונות הטמונים בעקרונות ההידרוסטאטיקה, ההידרודינמיקה ובהשפעות הפיזיולוגיות המתרחשות בזמן הטבילה במים. כוח הציפה של המים - עוד בזמנים קדומים גילה ארכימדס את סגולותיו של כוח הציפה. "אאוריקה", הוא צעק כשיצא עירום מהאמבטיה שבה טבל וגילה כי על גוף השקוע בנוזל פועל כוח עילוי השווה למשקל המים הנדחים על ידי הגוף. במים, פועל כוח הציפה כלפי מעלה, כך שכיוונו הפוך לכוח הכובד. כוח הציפה גורם להפחתת העומס מעל המפרקים הכאובים ומאפשר ביצוע פעילויות כגון הליכה, ריצה, עלייה וירידה במדרגות ועוד. מטופלים הסובלים מ- OA מתקשים פעמים רבות לתרגל ביבשה כנגד כוח הכובד המפעיל עומס רב על המפרקים הכאובים. במים, כאמור, מתאפשרת פעילות פונקציונלית תוך הפחתת העומס. כך לדוגמה, אדם הטובל במים בגובה הצוואר נושא רק עשרה אחוזים ממשקל גופו. המים גם מאפשרים הגדלה הדרגתית של מידת נשיאת המשקל על ידי מעבר מתרגול במים עמוקים לתרגול במים רדודים, שבהם נשיאת המשקל גדולה יותר. הלחץ ההידרוסטאטי של המים - הלחץ ההידרוסטאטי של מים גדל בתלות ישירה עם עומק המים. כך לדוגמה, בעומק של 1.20 מטר, הלחץ ההידרוסטאטי הוא 89, mm Hg כלומר מעט גבוה מלחץ הדם הדיאסטולי. לחץ זה מסייע בספיגת בצקות ולשיפור ההחזר הוורידי. צמיגות המים - צמיגות המים מתייחסת לחיכוך הפנימי שנוצר בזמן שגוף כלשהו עובר דרך מים. המים צפופים פי 800 בהשוואה לאוויר, לכן הם מהווים תמיכה עבור המטופלים וכן מהווים סביבה בעלת התנגדות גדולה הפועלת לחיזוק שרירים. זאת, כאמור, מבלי להפעיל עומס על המפרקים. מערבוליות המים - כשגוף נע בתוך מים, נוצרות מערבולות כתוצאה מהפרשי לחץ. ניתן להשתמש במערבולות אלו כאמצעי להגברת ההתנגדות או כאמצעי להקלה על תנועתיות המטופל )תוך שימוש בלחץ השלילי הנוצר מאחורי גוף המטופל(. ניתן לייצר מערבולות בכל הכיוונים ובכך לאפשר למטופל עבודה כנגד התנגדות במישורי תנועה שונים או ליצור אפקט של "גרירה" וסיוע למטופל בהתקדמות )בדומה לדרך שבה נעים גוזלי ברווזים אחרי אמם(. העברת חום - טמפרטורת המים ברוב הבריכות הטיפוליות היא תרמונטורלית ונעה בין 32 ל- 36 מעלות צלזיוס. היא שומרת ומווסתת את מנגנוני החום בגוף תוך עלייה קלה של טמפרטורת הגוף. טבילה במים בטמפרטורה חמה מעט יותר מזו של העור גורמת לעלייה בטמפרטורת הרקמות השטחיות, הגורמת להפחתת כאב בדומה להשפעה בעת שימוש תרפויטי בפרפין או חימום מקומי אחר. כמו כן, טבילה במים תרמונטורליים גורמת להשפעה מרגיעה סיסטמית. עבודת השרירים במים תנועתיות הנעזרת בכוח הציפה Assisted) )Buoyancy - תנועה של הגפה או של חלק גוף הנעזרים בכוח הציפה של המים ונעים לכיוון פני המים. מהירות התנועה צריכה להיות מעט גבוהה ממהירות ההצפה. אין כאן מאמץ של השרירים )ראו תמונה מס' 1(. תנועה הנתמכת על ידי כוח הציפה Balance( )Buoyancy Counter - תנועה המתבצעת במקביל לפני המים. תנועה המתבצעת בכיוון המנוגד לכוח הציפה Resisted( )Buoyancy - ניתן להעלות את דרגת הקושי על ידי שימוש במצופים. כיווץ אקסצנטרי - עבודת שרירים אקסצנטרית מתבצעת כשהתנועה לכיוון המים היא איטית יותר מזו שבעזרת כוח הציפה בלבד. כיווץ איזומטרי - שמירת תנוחה של חלק גוף בעזרת אביזרי ציפה כנגד כוח הציפה )ראו תמונה מס' 2(. מחקרים על הידרותרפיה למרות השימוש הגובר והולך בהידרותרפיה למטופלים הסובלים מ- OA של הירך והברך, קיימות יחסית מעט עדויות מוכחות ליעילות השימוש בשיטה זו. ניתן לחלק את המחקרים שנעשו עד כה בנושא טיפולי הידרותרפיה למחקרים שהשוו בין קבוצת מחקר שקיבלה טיפול הידרותרפי לבין קבוצת ביקורת שלא קיבלה כל טיפול; מחקרים שהשוו בין קבוצת מחקר שקיבלה טיפול הידרותרפי לקבוצת טיפול שקיבלה טיפול פיזיותרפי; ומחקרים שהשוו בין טיפול 36
פיזיותרפי, טיפול הידרותרפי וקבוצת מחקר שלא קיבלה כל טיפול. המחקרים התאפיינו במדגמים קטנים יחסית, בעבודות רנדומאליות ואקראיות חסרות תכניות טיפול, שהועברו מטיפולי היבשה תוך התייחסות מועטת לעקרונות ההידרודיסטאטיים וההידרודינמיים בעת בניית התרגילים. קיים קושי להשוות בין המחקרים השונים בגלל פרוטוקולים שונים בתוכנם, משכי זמן ההתערבות ומאפייני נבדקים שונים ממחקר למחקר. עם זאת ניתן לומר כי מחקרים רבים דיווחו על השפעות חיוביות של טיפול הידרותרפי ב- OA. ממאמר שהתפרסם ב- 2009 ב- for Aquatic exercise the treatment of knee and hip osteoarthritis וסקר שישה מאמרים שנמצאו מתאימים לקריטריוני ההכללה של הסקירה, עלה כי בסוף תקופת ההתערבות הטיפולית במים נמצא שיפור בתפקוד הגופני, ברמת הכאב ואיכות החיים של המטופלים, בהשוואה לקבוצת ביקורת. השפעות מיטיבות אלו לא נמשכו יותר משישה חודשים מתום תכנית ההתערבות, מה שמעלה את השאלה האם יש צורך בתרגול משמר מתמיד כדי לשמר את הישגי הטיפול ההידרותרפי בדומה לטיפול פיזיותרפי ביבשה. המלצתם של עורכי הסקירה היא כי הידרותרפיה מומלצת בעיקר בשלבי הטיפול הראשונים, בהם קיים קושי מצד המטופל לתרגל ביבשה. Wayatt ועמיתיו במחקרם מ- 2001 השוו במחקר אקראי מבוקר השפעת פיזיותרפיה לעומת הידרותרפיה במטופלים עם OA של הברך. להידרותרפיה בהשוואה לפיזיותרפיה היתה השפעה מיטיבה גדולה יותר על רמת הכאב. כמו כן, לא נמצאו השפעות מזיקות בעקבות הטיפול במים. השפעת מיטיבה על הכאב היא משמעותית ביותר בטיפול בחולי,OA כיון שהכאב הוא לעתים קרובות הגורם המגביל את המטופל בביצוע תרגילים. תוצאה מחקרית זו מלמדת שניתן באמצעות הטיפול במים לאמן ולחזק את השרירים לפחות עד שמצבו של המטופל ישתפר מעט והוא יוכל להמשיך ולהתקדם לפיזיותרפיה ביבשה. לא ברור מתוך המחקרים מהו התמהיל המומלץ בין פיזיותרפיה ביבשה והידרותרפיה ונחוצים מחקרים נוספים בנושא. לסיכום, ניתן לומר כי ברוב המחקרים, תרגול במים הוא אפשרות יעילה ובטוחה לטיפול בסובלים מ- OA. הסביבה המימית היא סביבה בטוחה המאפשרת תרגול תוך הפחתת העומס מעל המפרקים הנגועים במינון ובעוצמה המתאימים לחולי.OA הידרותרפיה מסייעת להפחתת הכאב, משפרת את כוח השרירים, את התנועתיות ואת איכות חייו של המטופל. כדי לשמר הישגים אלה יש להמשיך ולתרגל בקביעות. דוגמאות לתרגול במים: תמונה 1. עבודה כנגד התנגדות תמונה 2. תרגול הליכה לפנים ולאחור כנגד התנגדות תמונה 3. תרגול במנחים פונקציונאליים שמירה על מנח סטאטי עירית צדק, פיזיותרפיסטית והידרותרפיסטית, מרכז הידרותרפי - שער הנגב, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב {רשימה ביבליוגרפית} תמונה 4. תרגילי שיווי משקל תוך עמידה על רגל אחת תמונה 5. תרגילים להגדלת טווחי התנועה תנועת הירך לכיוון הרחקה היא תנועה הנעזרת בכח הציפה של המים Becker BE. Biophysiologic Aspects of Hydrotherapy, In: Becker BE. & Cole AJ, eds. Comprehensive Aquatic Therapy, 1st Ed. Newton: Butterworth-Heinemann, 1997 Bartels EM, Lund H, Hagen KB, Dagfinrud H, Christensen R, Danneskiold-Samsøe, Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005523. Review Hinman RS, Heywood SE, Day AR Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blind randomized controlled trial., Phys Ther. 2007 Jan;87(1):32-43. Epub 2006 Dec 1. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee; American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Arthritis Rheum; 2000 Vol. 43 Issue 9, p1905-1915, 11p. Document Type: Article Citation; (AN AR.DC.AIJE.AMERICAN.RMMOHK) Home exercises are as effective as outpatient hydrotherapy for osteoarthritis of the hip; Green, J; McKenna, F; Redfern, EJ; Chamberlain, MA Br J Rheumatol; 1993 Vol. 32, p812-815, 4p. Document Type: Article Citation; (AN BJR.CB.HAB.GREEN.HEAAEA) The effects of aquatic and traditional exercise programs on persons with knee osteoarthritis; Wyatt, F.B.; Milam, S.; Manske, R.C.; Deere, R. Journal of Strength and Conditioning Research; 2001 Vol. 15 Issue 3, p337-340, 37
שיקום קינסתטי של הברך בשיטת פלדנקרייז שיקום קינסתטי בשיטת פלדנקרייז לשימור ושכלול היכולת התנועתית, ללא סכנה של גרימת כאב באזור הפגוע ד"ר סמדר פלג, גדעון הרמן, אורן נקדימון, נינה מנקר, תמר כרמלי, ג'נאן עבאס "יציבתו של האדם היא יחידה במינה בעולם החי. מבחינה ביו-מכאנית, זהו האופן הפחות בטוח מבין כל אופני ההנעה הידועים" )"הגוף והתנהגות בוגרת"/ משה פלדנקרייז( ש יקום קינסתטי מהו? ראשית, נגדיר מהי תחושה קינסתטית ואילו סוגי חיישנים )Receptors( פועלים בגוף האדם? בגוף האדם קיימים שלושה סוגים של חיישנים: - Interoceptors מעבירים מידע מתוך הגוף; - Exteroceptors מעבירים מידע מהסביבה; - Proprioceptors מעבירים מידע לגבי היחסים בין חלקי הגוף השונים. 2,1 תחושה קינסתטית sense( )Kinesthetic מוגדרת כמודעות )awareness( למיקום חלקי הגוף בחלל ואחד ביחס לשני. 3 המידע מגיע מהמקורות הבאים: חיישנים ללחץ ולהעתקה receptors( )Pressure and displacement על פני העור, חיישנים לשינוי באורך השריר )כישור השריר - spindle,)muscle חיישנים במפרקים הרגישים לשינוי במתח בקופסית המפרק ופעילים בעיקר בסופי טווחים )תפקיד הגנתי( וחיישנים בנקודת המעבר בין גיד לשריר Golgi( )Tendon organ הרגישים לשינוי בכוח השריר. 1 בספרות קיימת חפיפה בין המונחים שיקום קינסתטי ושיקום פרופריוצפטיבי. כיוון שהמידע שמגיע מהחיישנים ללחץ ולהעתקה הממוקמים בסוליית כף הרגל הוא בעל חשיבות רבה ביציבה זקופה ובהליכה, 4 אנו בוחרים להשתמש במונח "שיקום קינסתטי". ה- Proprioceptors הם האחראים על היכולת לזהות אירועים בלתי צפויים וליזום סדרה של תגובות מוטוריות אשר תתאים לתנאי הסביבה. 5 לכן, בשיקום קינסתטי עלינו להתייחס לשלוש הרמות ההיררכיות של שליטה מוטורית: רפלקסים שדרתיים reflexes(,)spinal תכנון תנועה הכרתי Cognitive(. 6 )Brainstem activity( ופעולת הבקרה של גזע המוח )programming שיטת פלדנקרייז פותחה על ידי ד"ר משה פלדנקרייז )1984-1904(, מהנדס ופיזיקאי ישראלי שעסק באומנויות לחימה )ג'ודו וג'יאו-ג'יטסו( וחקר את מערכת התנועה בעקבות פציעה שלו במפרק הברך והחשש לעבור ניתוח שחזור. ד"ר פלדנקרייז בחר בעבודה דרך מערכת התנועה משום שיכולת ההנעה העצמית propulsion( )Self משמשת אותנו להישרדות. 7 לפי השיטה, יש שתי דרכים לטיפול )קרוי גם "שיעור"(:.1 מודעות דרך תנועה Movement(,)ATM - Awareness Through שבה המטפל נותן הוראות מילוליות המכוונות את המטופל לשכלול היכולת התנועתית שלו. המטפל אינו מדגים וזאת משום שתהליך הלמידה צריך להתבצע דרך המערכת הקינסתטית ולא דרך "חיקוי"/ שימוש בחוש הראייה )אשר קשור באופן ישיר לקליפת המוח(. 2. אינטגרציה תפקודית Integration( )FI - Functional שבה המטפל נותן הכוונה ידנית ומציע אופציות חדשות לתנועה. בעיקרון, בשתי שיטות הטיפול משכלל המטופל את העושר התנועתי שלו, אולם בשיטת ההכוונה המילולית צריך המטפל למצוא את ההוראות המתאימות 38
שיאפשרו חיפוש והפנמת אופציה חדשה לתנועה. לעומת זאת, בשיטת ההכוונה בעזרת הידיים, משמשות ידי המטפל כמעין פידבק אנושי )ביופידבק( ונעשה שימוש בתקשורת לא מילולית communication( )Non verbal המתאימה יותר למערכת השליטה התת קליפתית. הבסיס האנטומי-פיזיולוגי של שיקום הברך בשיטת פלדנקרייז ד"ר משה פלדנקרייז קיבל את תורת האבולוציה וטען כי היציבה הזקופה לא היא ייחודית לאדם, אלא ההליכה על שתיים Locomotion( )Bipedal 2. סימן השאלה המרכזי נוגע לפתרון התעלומה באשר ליכולתו של מפרק הברך החד צירי joint( )Knee להעביר את תנועות ההטיה הצידית והסיבוב מכף הרגל והקרסול אל מפרק הירך )מפרקים רב ציריים(. לשם הבנת מורכבות הבעיה, הפוטנציאל לפגיעה במפרק הברך, הנובע ממנה והפתרונות השיקומיים האפשריים, נבקש להציג בקצרה מספר נושאים: אנטומיה וקינזיולוגיה של מפרק הברך, ה- joint Tibio-fibular ומפרק הקרסול; שינויים בתפקידי השרירים כתוצאה מהמעבר להליכה, תוך התייחסות למושגים בסיסיים בניתוח הליכה; יישום עקרונות שיטת פלדנקרייז בשיקום הברך. אנטומיה וקינזיולוגיה של מפרק הברך, ה- joint Tibio-fibular ומפרק הקרסול מפרק הברך נוצר בין עצם הירך )Femur( לבין עצם השוקה )Tibia( )תמונה מס' 2(. 1, מפרק זה הוא מפרק חד צירי ומתרחשות בו תנועות פיזיולוגיות של כפיפה ויישור ותנועות סיבוביות נלוות של 9-5? שתפקידן "לקלוט" את התנועה הסיבובית של כף הרגל והקרסול. 8 תנועה נלווית מוגדרת כתנועה במפרק, אשר הכרחית לשם קבלת טווח תנועה מלא, אולם אינה תחת שליטה רצונית ישירה, בעיקר תנועות של החלקה וסיבוב. 9 בנוסף לכך, השוק מורכבת משתי עצמות: השוקה )Tibia( והשוקית.)Fibula( בין השוקה לשוקית נוצרים שני מפרקים הקרויים.Proximal and distal tibio-fibular joints ה- joint Proximal tibio-fibular הוא מפרק מסוג,Plane-Synovial כלומר יכולות להתרחש בו תנועות של החלקה למעלה ולמטה )מעין הטיה צידית( והחלקה קדימה ואחורה )מעין רוטציה(. הקשר לקרסול )תמונה מס' 1(: שימו לב שבין עצם העקב )Calcaneus( לבין השוק, ממוקמת עצם ה- Talus. הפטישון החיצוני של ה- Fibula Lateral( )Medial malleolus( ארוך יותר מהפטישון הפנימי של ה- Tibia )malleolus ומגיע עד קרוב למפרק בין עצם העקב לבין ה- Talus.)Sub-talar joint( במפרק זה מתרחשת יותר תנועה של הטיה צידית וסיבוב הנקלטת על ידי ה- Fibula ומועברת אל הירך דרך ה- joint.proximal tibio-fibular כמו כן, רוב קליטת התנועה מכף הרגל תעשה דרך עצם ה- Fibula ולא דרך ה- Tibia. לכן, בכל תהליך שיקומי של הברך עלינו לכלול את ה- Proximal.tibio-fibular joint שינויים בתפקידי השרירים כתוצאה מהמעבר להליכה המעבר להליכה locomotion( )Bipedal לווה בשינוי בתפקידי השרירים בשל הצורך לייצב את הגו והאגן מעל לגפיים התחתונות )בעיקר הפיכת שריר ה- maximus Gluteus משריר מינורי לשריר הגדול ביותר בגוף האדם, שתפקידו מניעת קריסת הגו קדימה(. 7 כמו כן, שני שרירים, מתוך ארבעה שרירים המניעים קדימה את הגוף muscles),)propulsive שינו את תפקידם לשרירים מווסתים הפועלים מול כוח הכובד: שריר העכוז התיכון medius( )Gluteus קיבל את התפקיד של מניעת קריסת האגן בזמן הליכה ושרירי החבלים )Hamstrings( מווסתים את הנחיתה של כף הרגל. 11,10 בשלב הדריכה Stance( )phase כף הרגל מונחת על המשטח. הדריכה נמשכת בין נגיעת כף הרגל במשטח contact( )Heel לבין עזיבת כף הרגל את המשטח )Toe-off( )תמונה מס' 3(. שלב ה- Swing מוגדר כשלב שבו כף הרגל עוזבת את המשטח ונעה קדימה )תמונה מס' 4(. בהתאמה בין תנועת כף הרגל לתנועת הירך בשלב ה- Stance מתרחש פעמיים מעבר בין הטיה פנימה והחוצה של כף הרגל Pronation-supination-( )pronation 12. רצף זה של תנועות סיבוביות דורש תיאום גבוה בין קבוצות השרירים השונות. בהתחשב בצורך להתאים את בסיס התמיכה )כף הרגל( למשטחים שונים, ברור של- joint Tibio-fibular חשיבות רבה בהעברת התנועה אל הירך ומשם אל האגן והגו. כמו כן, חשוב לשמר את גמישות כף הרגל ותפקודה כחיישן. 4 עקרונות לשיפור התפקוד הקינסתטי של הברך על פי שיטת פלדנקרייז, יציבה אופטימלית מוגדרת כמצב שבו מערכת השריר- עצב system( )Neuro-muscular מגויסת באופן המינימלי הדרוש לשם מניעת קריסת הגוף מול כוח הכובד ותוך הישענות מקסימלית על מבנה השלד )התאמה מלאה בין המשטחים המפרקיים(. 2 במצב תקין, מערכת העצבים אמורה להיות מסוגלת לשלוט בתנועות באופן שיאפשר שינוי בקצב התנועה ויכולת לעצור אותה בכל נקודה לאורך הטווח, תוך מעבר לכיוון הנגדי. שליטה זו נובעת מתכונות המערכת וקרויה Reciprocal.innervations במצב של פציעה, אנו עלולים לבחור בגיוס עודף הקרוי Co-contraction ואז מערכת העצבים פועלת באופן לא מווסת בין חלקי הגוף השונים. מצב זה קרוי עבודת שרירים פרזיטית. 7,2 שימוש במערכת הוסטיבולרית לשם ויסות עבודת השרירים מול כוח הכובד - ד"ר פלדנקרייז קרא לחוש הוסטיבולרי "החוש השישי" והשתמש בתנועות הראש לשם ויסות פעולת השרירים הפועלים מול כוח הכובד. 2 לאחרונה, נמצאו עדויות )בחתולים( כי אחד התפקידים של החיישנים המצויים בגידים Golgi( )tendon organ הוא העברת מידע על התפקוד של השרירים הפועלים מול הגרביטציה muscles( )Antigravity בשלב הדריכה )Stance( 13. "קיבוע" האזור הדיסטלי )גפיים( והנעת החלק הפרוקסימלי )הגו( על גביו - בדרך זו מציעים אופציה חדשה לתנועה אך בהחלפת כיוון ההתקצרות של השריר insertion(.)reverse origin and בהתייחסות לשלבי ההליכה, המצב שבו החלק הדיסטלי נע על גבי החלק הפרוקסימלי "מחקה" את שלב הדריכה של כף הרגל ומעודד ארגון מחדש של השרירים לאורך הגו. שימוש בכוח החזרה מהרצפה - החוק השלישי של ניוטון - חוק הפעולה והתגובה, לפיו גוף המפעיל כוח כלשהו על גוף אחד ושני הגופים אינם נתונים תחת השפעות כוחות אחרים, אזי הגוף השני מפעיל על הגוף הראשון כוח שווה בגודלו אך מנוגד בכיוונו. לדוגמה, אם אדם יושב ישיבה מזרחית ומניע את עצמות השת קדימה ואחורה או מימין לשמאל, תוך הישענות על כפות הידיים, הכוח שחוזר מהרצפה יחדד את המידע הקינסתטי העובר דרך מעבר בית החזה והצוואר ויעודד את תיאום תנועת בית החזה מול האגן. לכן, חזרת כוח מן הרצפה אל הגוף משמשת להגברת יכולת החישה הקינסתטית Kinesthetic(.)awareness כמו כן, על ידי השימוש ברצפה אנו מחקים את שלב הדריכה והעברת הגוף מעל כף הרגל בהליכה. בטיפול אישי,)FI( נוסף על ליווי התנועה ניתן לכוון אותה דרך מגע ישיר בנקודות התחל והיאחז insertion( )Origin and של השרירים בבליטות המצויות בעצם )"ידיות"( ודרכן להעביר גרייה ישירה לגידים ולשרירים. לאורך הגפה התחתונה והגו נעשה שימוש בבליטות הבאות:.Biceps נקודת האחז של שריר ה- femoris - Head of fibula עצם השת tubericity( )Ischial - נקודת התחל של שרירי ה- Hamstrings )וה- femoris Biceps ביניהם( ונקודת התחל של מייצבי מפרק הירך. - Greater trochanter נקודת האחז של שריר העכוז התיכון ושל מייצבי מפרק הירך. עצמות הכסל bones( )Iliac ועצם העצה )Ischium( - נקודת החיבור לזוקפים והכופפים )שרירי הבטן( של עמוד השדרה. 39
טבלה 1. סיכום תיאורי המקרה הבהרה וקישור דרך אגן-בית חזה תוך הבהרת תנועתיות לאורך עמוד השדרה** שימוש בכוח החזרה מהרצפה לשם הבהרת תנועתיות בכף הרגל ולאורך הגפה והאגן** בעל/ת רקע בתנועה* תרגילי שיווי משקל** שימוש בכוח החזרה מהרצפה לשם הבהרת תנועתיות בכף היד ולאורך הגפה ובית החזה** הבהרה וקישור כף- רגל-קרסול - Tibio **femoral joint תיאור מקרה - - - + + +.1 א.א + + + + + +.2 ט.ש + + + + + -.3 ר.ב *ט.ש עוסקת בפלדנקרייז ור.ב עוסק באומנויות לחימה. ** כל ההבהרות בוצעו בתוך הפונקציה של הליכה תמונה 1. מפרק הברך וה- joint Tibio-fibular תמונה 3. שלב הדריכה בהליכה תמונה 4. שלב ה- Swing בהליכה תמונה 2. מפרק הקרסול תיאורי מקרה א.א, גבר ניגרי בן 48, לאחר פציעה בברך ותהליך שיקום חלקי. 2. ט.ש, אישה ישראלית בת 76, לאחר התקף אסתמתי חריף שגרם לפגיעה תפקודית בברך. 3. ר.ב, גבר ישראלי בן 25, עם יתר יישור בברך וקושי בגלגלים בזמן אימון באמנויות לחימה. בכל המקרים, השימוש בעקרונות השיטה הביא לשיפור תפקודי משמעותי תוך ירידה בעוצמת הכאבים בברך )טבלה מס' 1(. תיאור מקרה 1 )א.א, גבר בן 48, ממוצא ניגרי, חוקר תרבות( - ב- 2.10.09, הגיע א.א לבדיקה ראשונה. רקע: בשנת 91 עבר ניתוח לשיקום הברך בעקבות קרע ברצועות הצולבות ובמניסקוס. הניתוח בוצע כשלושה חודשים לאחר הפציעה )במהלך משחק כדורגל( ותהליך השיקום היה חלקי. דיווח סובייקטיבי: חמש דקות לאחר תחילת הליכה, מופיע כאב חריף באזור השמאלי של המותן שעוצמתו 8 מתוך 10 בסולם Visual Analogue - VAS.Scale בדיקות אובייקטיביות: הסתכלות על הליכה ספונטנית - סטייה של האגן ימינה, בכל פעם שא.א מעביר משקל מעל לכף רגל שמאל, תוך קיצור שלב הדריכה; תגובות שיווי משקל סביב הקרסול וכף הרגל - הופעת כאב מיידי באזור המותן השמאלי. לאחר שתי דקות של הכוונה קינסתטית סבב הקרסול, מופיעה תגובה מוטורית בשרירי השוק והירך. חשוב לציין שא.א. לא הבחין בכך; הנעת הפיקה - א.א לא מסוגל לזהות את מיקום הפיקה. "נוקשות" לכל הכיוונים. טיפול: בין 6.10 ל- 3.11 התקיימו שישה מפגשים שכללו שיקום קינסתטי בתוך אלכסוני ההליכה. ארבעה מפגשים כללו עבודה על שיקום קינסתטי תוך שימוש בתבניות ההליכה בכף הרגל, הקרסול והשוק )כף הרגל והקרסול משמשים כסמן/ וסת של תנועתיות הירך והגו, וכל אופציה חדשה לתנועה נוצרת כתוצאה מארגון מחדש של המערכת השרירית לאורך הגו(. שני מפגשים כללו אינטגרציה של המידע ועבודה ישירה על הגו )קישור תנועתי בין האגן לחזה בצד הנגדי(. בשני המפגשים האחרונים קיבל א.א תרגילי שיווי משקל ובוצעו תרגולים בתוך שלב אמצע הדריכה.)Mid-stance( בכל ששת המפגשים נעשה שיקום תבניות ההליכה וקישור דרך ראש ה- Fibula, עצם השת, כנפי האגן, הצלעות והזיזים האחוריים של חוליות עמוד השדרה. זאת כדי להשפיע על השרירים הנאחזים בנקודות אלו ולהתחיל מהלך של ויסות בין אגוניסטים לאנטגוניסטים בתוך אלכסוני ההליכה. תוצאות: דיווח סובייקטיבי - לאחר 20 דקות הליכה מופיע כאב בעוצמה בינונית )4-3 מתוך 10( באזור המותן השמאלי. בדיקה אובייקטיבית: הסתכלות על הליכה ספונטנית - א.א הולך תוך שימוש בשני אלכסוני ההליכה. תגובות שיווי משקל סביב הקרסול וכף הרגל - ללא הופעת כאב במותן שמאל, א.א. מבחין בתגובה השרירית של שרירי השוק וכף הרגל. כמו כן, מבחין בזמן הליכה בתגובת כף הרגל למשטח. הנעת הפיקה )שכיבה על הגב, הברך בזווית של 30 מעלות כפיפה( - א.א מזהה את מיקום הפיקה והפיקה נעה באופן חופשי בכל הכוונים. תיאור מקרה 2 )ט.ש, אישה ישראלית, בת 76, מורה לפסנתר ומורה Stance Phase Contact Midstance Propulsion toe-off Swing Phase Heel Strike 40